高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

　　●“思辨”，是中華文化中的重要內(nèi)容之一，植根于中華文化的中醫(yī)學(xué)無法離開“思辨”。追求實證，我們可能做到“十人一方”;接納思辨，我們只能是“十人十方”。

　　●辨病機(jī)也屬于辨方證的路徑之一。如果把辨方證只局限于對“癥狀、體征”的辨別，這直接會影響到臨證者的療效，也會讓中醫(yī)臨證越走越窄。

　　近讀8月16日貴報所載熊興江先生《中醫(yī)應(yīng)能“十人一方”》一文，有部分觀點(diǎn)不能茍同。

　　“十人一方”是理想化狀態(tài)

　　我們希望做到“十人一方”，這樣便于中醫(yī)的學(xué)習(xí)、傳承，也有利于批量造就群體中醫(yī)。但現(xiàn)實是，“十人十方”，今天是，歷史上也是。

　　《中醫(yī)應(yīng)能十人一方》(以下簡稱《中醫(yī)》)一文中把“十人十方”的原因歸結(jié)為“這個問題的根源在于臨床處方用藥的思維方式”，這個觀點(diǎn)似乎沒有錯，“仁者見仁，智者見智”，思維方式的不同，直接會導(dǎo)致處方用藥的不同。但把這種思維方式限定于“辨證論治根據(jù)病機(jī)處方用藥的思維”就不一定合適了。

　　醫(yī)學(xué)研究的對象是“人”，是“活著的人”，人的復(fù)雜性遠(yuǎn)非我們現(xiàn)有的知識所能明曉。面對一個未能破解的“復(fù)合體”，以純“實證”的思維去干預(yù)、治療，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)和醫(yī)生在很大程度上是無能的。

　　“思辨”，是中華文化中的重要內(nèi)容之一，植根于中華文化的中醫(yī)學(xué)，是無法離開“思辨”的。東方文明和西方文明各自成就了中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)側(cè)重于思辨，西醫(yī)學(xué)側(cè)重于實證，二者有很多互補(bǔ)空間，可以說這是人類之福。如果我們的醫(yī)學(xué)都走到了實證，沒有了思辨，人類也就只能擁有一種醫(yī)學(xué)，也就不存在中醫(yī)學(xué)了。

　　追求實證，我們可能做到“十人一方”;接納思辨，我們只能是“十人十方”。

　　《傷寒論》可以說是方證對應(yīng)的典型。但序言中也提到：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。”也許作者(或者寫序言的人認(rèn)為)在書中也只是例舉方證對應(yīng)而已，后學(xué)者更需要做的是“思”。文中所論，也并非全是方與證的一一對應(yīng)，如有很多條文中提到“可與”、“不可與”，有部分條文明顯帶有寫作者臨證時的“試方試藥”記錄。既然是“可”，“試”，就存在不確定性，就可能“十人十方”，而不是“十人一方”。如果真能做到方證一一對應(yīng)，十人一方，傷寒學(xué)派中也就不會出現(xiàn)內(nèi)部的派系林立了。

　　多年臨床體會，筆者特別贊賞朱丹溪在《格致余論》中所引羅太無先生之比喻：“用古方治今病，正如拆舊屋，湊新屋，其材木非一，不再經(jīng)匠氏之手，其可用乎?”匠氏不同，新屋自也有別。

　　辨方證與辨病機(jī)不應(yīng)割裂

　　筆者認(rèn)同《中醫(yī)》一文中所提到的“最終臨證處方時還是要落實到具體方證的識別上，即方證對應(yīng)、辨方證論治。”這是每一位中醫(yī)臨床者都能體會到的。但筆者不認(rèn)同把辨方證用藥和辨病機(jī)用藥割裂開來、并列起來。

　　辨方證可以有不同的路徑，辨病機(jī)也屬于辨方證的路徑之一。如果把辨方證只局限于對“癥狀、體征”的辨別，這直接會影響到臨證者的療效，也會讓中醫(yī)臨證越走越窄。

　　每到夏季，有很多孩子飯量明顯減少，家長很是著急。這類孩子來門診就診，除“納食減少”這一主訴、主癥外，可以沒有任何可供辨方證的癥狀和體征。如果不從“病機(jī)”入手，我們很難辨出具體方證。當(dāng)然我們做出“孩子是正常的，不需要治療”的結(jié)論似乎也是不合適的，至少來診的家長是不愿接受的。筆者常從“病機(jī)”思辨入手，選用白術(shù)(或蒼術(shù))，配合雞內(nèi)金、生山楂(或焦山楂)等3~4味中藥，開胃運(yùn)脾，多能讓孩子飯量增加。類似的臨床問題應(yīng)該很多。

　　實際上，我們每位臨床者是不可能完全不辨病機(jī)的。要辨出大承氣湯證和白虎湯證，我們首先會辨有無“胃家實”，有無“里實熱”，有無“腑實”等等，這一類都屬于“病機(jī)”的范疇。

　　方證只能在一定程度上規(guī)范

　　《中醫(yī)》一文中指出：“如果我們能夠掌握疾病的方證、藥證規(guī)律，并在臨證時準(zhǔn)確鑒別識別，那么面對同一位患者，‘十人一方’的臨證境界有可能實現(xiàn)。”

　　能做到“準(zhǔn)確鑒別識別”，實際上指的是規(guī)范，是方證的規(guī)范化。

　　《中醫(yī)》一文中也提到：“癥狀體征的細(xì)微差別是臨床識證用方根本。”也就是規(guī)范每一方所對應(yīng)的癥狀、體征。

　　表面看來，方證規(guī)范能夠解決許多問題，如中醫(yī)傳承與光大的艱難。實際上，方證只能在一定程度上規(guī)范，過分的追求方證規(guī)范、夸大方證規(guī)范的作用，直接結(jié)果是扼殺中醫(yī)臨床者與后學(xué)者的“靈性”，反而不利于提高臨床水平。

　　提到方證與藥證的規(guī)范，大家都會想到兩本書，《傷寒論》與《神農(nóng)本草經(jīng)》。事實上，只講“證”，不講“理”，有多少人只學(xué)這兩本書能成為一個好的中醫(yī)臨床者?何況，這兩本書中也是講“理”的，如營衛(wèi)不和、四氣五味等等。

　　一小兒發(fā)熱半天，體壯，舌苔黃膩，發(fā)病前半天有大便1次，投大承氣湯1劑，瀉下3次而愈;一老人中風(fēng)1月，不饑不渴，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦大，無四逆，投四逆湯7劑，飲食恢復(fù)正常。如根據(jù)《傷寒論》條文從方證對應(yīng)辨識，小兒絕非大承氣湯證，老人也不可能辨出四逆湯證。但從用藥結(jié)果分析，小兒所患確實是大承氣湯證，老人也是四逆湯證。這里辨方證的過程用到了辨病機(jī)，用到了推理。

　　很多成長中的中醫(yī)臨床者可能都會有過這種經(jīng)歷：當(dāng)自己把較長一段時間積累的經(jīng)驗整理規(guī)范后，突然發(fā)現(xiàn)，規(guī)范后的東西在臨床上經(jīng)常被新的問題所打破。

　　岳美中如是說

　　《中醫(yī)》一文中為了說明辨方證優(yōu)于辨病機(jī)，引用了岳美中先生的一段話：“(重新研讀《傷寒論》和《金匱要略》)見其察證候不言病理，出方劑不言藥性，以客觀立論，投藥石以祛疾。其質(zhì)樸之實驗學(xué)術(shù)，實逼近科學(xué)之堂奧，真是祛疾之利器。后又專研唐代《千金》、《外臺》諸書，其中質(zhì)樸之學(xué)、實用之方，直上接仲景，果能用之得當(dāng)，亦有如鼓應(yīng)桴之效。”這段話僅僅是岳美中先生習(xí)醫(yī)第一階段的認(rèn)識，而第三階段則認(rèn)識到“執(zhí)死方以治活人，即使綜合古今參酌中外，也難免有削足適履之弊。”其實，岳美中先生還說過這樣的話：“在古代醫(yī)家中，除仲景之外，余特推崇東垣。”“我喜用仲景的方劑，也喜用東垣的方劑，尤其到晚年，在治療一些慢性雜癥和一些老年性疾患方面，運(yùn)用東垣的方劑，靈活變通，收益非淺。”(見《岳美中醫(yī)話集》)而東垣之學(xué)，所言外感內(nèi)傷、脾胃虛實、藏氣法時、升降浮沉、經(jīng)禁、病禁、時禁等等，與辨方證用藥明顯有別。

　　也許，有學(xué)者認(rèn)為，岳美中先生這里只是指使用東垣的方劑，東垣方也可以辨方證使用，不一定要使用東垣理論。實際上，李東垣在其老師張元素“古方今病不相能”認(rèn)識的影響下，書中所有自制方皆為舉例，制方的目的在于說理。臨床使用每一張方劑實際上使用的是東垣法而不是東垣方，都需要使用者“察其時，辨其經(jīng)，審其病而后用藥”(《脾胃論》)。以方載理，當(dāng)然形成的是有“理”參與的方證。

　　金元醫(yī)學(xué)繁榮的思考

　　在中醫(yī)學(xué)歷史長河中，“諸子蜂起，百家爭鳴”局面的形成，始于金元醫(yī)學(xué)。而金元醫(yī)學(xué)繁榮的背景是“《和劑局方》之為書也，可以據(jù)證檢方，即方用藥……”“官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習(xí)之以成俗。”(《局方發(fā)揮》)。金元醫(yī)學(xué)繁榮的主要手段之一就是真正把“理學(xué)”引入到中醫(yī)學(xué)中，構(gòu)建和完善了中醫(yī)學(xué)理論體系，把中醫(yī)學(xué)由重“術(shù)”拔高到重“理”的層面。我們不應(yīng)該認(rèn)為重“理”是醫(yī)學(xué)的倒退。