肺癌病人的診斷有兩個方面。第一是病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確認(rèn)有癌組織或癌細(xì)胞存在，并確定其類型。診斷的第二方面是明確肺癌病變范圍，也就是臨床分期。確定病變范圍對采取治療方法、判斷疾病預(yù)后是極為有價值的資料。所以肺癌病人不要太急于手術(shù)、放射治療或化療，要做好臨床分期，這樣才能情況明、決心大、療效好。
筆者曾遇到這樣一位病人，右肺下葉有5×6厘米分葉狀腫塊，氣管鏡檢查病理診斷為腺癌，很快在一所三甲醫(yī)院的胸外科進(jìn)行手術(shù)切除，應(yīng)該說手術(shù)是成功的，但術(shù)后兩周發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，最大的有4×3厘米大小。雖然術(shù)后作了介入等治療，最終仍無力回天，病人花費6萬多元醫(yī)藥費，又受開胸手術(shù)的創(chuàng)傷和痛苦。本例病人的教訓(xùn)是深刻的。如果病人在術(shù)前進(jìn)行全面分期檢查，能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)已存在的轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)時病期已是iv期，不必進(jìn)行手術(shù)治療，首選化療是正確的選擇。
目前肺癌分期結(jié)果對治療手段的選擇，國內(nèi)外腫瘤界已有共識。對于早期病人（ia、ib、iia、iib期）首選手術(shù)治療，如病人因醫(yī)學(xué)原因不能接受手術(shù)或本人拒絕手術(shù)，可選擇根治性放射治療。對于晚期病人（iv期）以化療為主，放射治療是姑息性的，不宜作手術(shù)治療。中晚期病人（iiia、iiib期）比較復(fù)雜，iiia期病人中有一部分仍可以手術(shù)，但iiib期病人不適合手術(shù)，目前臨床上大多采用放療和化療來根治，或先作化療、放療，再進(jìn)行病情評估，是否可以手術(shù)。這一部分病人是門診最常見的群體，而早期病人常常是體檢發(fā)現(xiàn)或因其他病住院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的。小細(xì)胞肺癌常用美國退伍軍人管理局系統(tǒng)醫(yī)院提出的分期方法——分局限期病變或廣泛期病變兩種，主要采用化療和放射治療。近年來手術(shù)也介入到小細(xì)胞肺癌治療當(dāng)中。采用非小細(xì)胞肺癌的tnm分期方法。根據(jù)病期不同，療效也有明顯區(qū)別。非小細(xì)胞肺癌i期病人的五年生存率60％～80％，ii期病人為40％～60％，iii期病人為10％～30％，iv期病人五年生存率不到1％。隨著病期變晚，生存的比例越來越小。局限期小細(xì)胞肺癌的二年生存率超過20％，而廣泛期病變的病人不足10％。這些材料不僅醫(yī)生心中有數(shù)，也應(yīng)該讓家屬甚至病人有所知曉。
肺癌的分期措施主要有兩方面，一是對肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行檢查，如：纖維支氣管鏡檢查，不僅可以活檢或刷片，對診斷能否手術(shù)有重要意義，而且對隆突是否固定、支氣管受壓情況也可了解，是擬診肺癌病人常規(guī)檢查項目（有禁忌癥例外）。胸部正側(cè)位片和ct片，對肺內(nèi)和縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有重要意義，頭顱核磁共振或ct檢查，對腦轉(zhuǎn)移能及時發(fā)現(xiàn)。通過超聲波檢查，對肝、腹膜后淋巴結(jié)和腎上腺轉(zhuǎn)移灶全方位觀察，顯示是否有轉(zhuǎn)移病灶。上腹部這些臟器在作胸部ct檢查時往下多掃幾個層面，到腎上腺平面，可以和超聲波檢查相互印證，更為可靠。骨轉(zhuǎn)移也是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，通過同位素骨掃描，可以發(fā)現(xiàn)同位素濃聚，提示轉(zhuǎn)移的可能。骨髓轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移是不同的概念，通過骨髓穿刺或活檢可以明確診斷。正電子發(fā)射斷層掃描（pet）檢查費用昂貴，也存在假陽性，目前國內(nèi)尚未普及，不能作為常規(guī)檢查項目。縱隔鏡檢查對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有肯定價值，但屬于有創(chuàng)傷的檢查，病人不輕易接受。
肺癌分期措施的第二方面是評估臟器功能情況，對病人下一步治療手段的選擇很重要。主要內(nèi)容包括：詳細(xì)的病史和體格檢查，肝腎功能，肺功能，心電圖，血細(xì)胞分析，血電解質(zhì)，酶學(xué)和腫瘤標(biāo)志物等項目。在病史中特別要重視肺癌的肺外癥狀，如骨關(guān)節(jié)癥狀，內(nèi)分泌改變等。體檢時應(yīng)仔細(xì)檢查頸部和腋窩淋巴結(jié)是否腫大，下肢脛骨下端是否有壓疼。對體表轉(zhuǎn)移灶臨床體格檢查即可作出診斷。對小細(xì)胞肺癌來說，腫瘤標(biāo)志物nse和progrp升高有診斷和預(yù)后價值，但不能作為分期的依據(jù)。其他腫瘤標(biāo)志物如：cea、ldh、cyfra21－1、tpa等特異性更差，也不是分期檢查的項目。
近年來肺癌的分期措施不斷發(fā)展，出現(xiàn)不少基因、分子水平的測定方法，目前比較肯定的項目有p53基因、rb基因、erb－2、表皮生長因子受體和基質(zhì)金屬蛋白酶。但這些尚未作為常規(guī)項目，有待國際肺癌分期機構(gòu)的確認(rèn)與推廣。（實習(xí)編輯：楊薇）
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