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肺癌的治愈率如何 曾昭沖  復旦大學附屬中山醫(yī)院

治療肺癌是一個漫長而又艱辛的過程，每個與肺癌作斗爭的患者都是歷盡百般磨難，但是最終的結果，我們也只能是祈禱上天了，雖然我們不能百分之百的戰(zhàn)勝肺癌，但是我們至少有這個決心和這個毅力，當你遭遇到了這個病魔的摧殘的話，我相信每個人都希望健康。

疾病診斷

典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆：

1.肺結核 特別是肺結核瘤(球)有時很難與周圍型肺癌相鑒別。肺結核瘤(球)較多見于40歲以下青年病人，病程較長，少見痰帶血，血沉變化少，有16%～28%病人痰中發(fā)現(xiàn)結核菌。胸片多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，一般不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化，16%～32%病例可見引流支氣管影指向肺門，較少出現(xiàn)胸膜皺縮，增長慢，如中心液化出現(xiàn)空洞，多居中薄壁且內緣光滑。結核瘤(球)的周圍常有散在的結核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%～50%。x線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結核病例，可在肺結核基礎上發(fā)生肺癌，因此在慢性肺結核的成年病人，如果肺部出現(xiàn)異常團塊陰影，肺門陰影增多或經正規(guī)抗結核藥物治療后，病變不見吸收好轉反而增大時，都應懷疑肺癌的可能性。必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術。 

2.肺部炎癥 老年病人支氣管肺炎，有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分布，而一般支氣管肺炎則呈不規(guī)則片狀陰影。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應提高警惕，應高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結節(jié)或炎性假瘤時，很難與周圍型肺癌鑒別，在可疑病例，應施行肺葉切除術，以免延誤治療。

3.肺部良性腫瘤及支氣管腺瘤 肺部良性腫瘤如結構瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型肺癌相鑒別，一般良性腫瘤病程較長，增長緩慢，臨床上大多沒有癥狀，x線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年齡較輕的女性病人，多起源于較大的支氣管黏膜，因此臨床上常有支氣管阻塞引致的肺部感染和咯血等癥狀，經纖維文氣管鏡檢查常能作出診斷。

4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 臨床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，x線片顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大，采取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例，可試用小劑量放射治療，達到5～7gy時，?？墒鼓[塊明顯縮小．這種試驗性治療也有助于淋巴肉瘤的診斷。

檢查方法

實驗室檢查：

1.痰脫落細胞學檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行普查，以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。

2.經皮肺穿刺細胞學檢查 適應于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與ct結合用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應用較少。

3.胸腔穿刺細胞學檢查 懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積液或胸膜播散轉移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期，對于某些病例，還可提供診斷依據(jù)。對于伴有胸腔積液的肺癌來說，支氣管肺腺癌有最高的檢出率，其細胞學診斷的陽性率達40%～75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學分析不能做出診斷，可考慮選擇進一步的檢查手段，如胸腔鏡等。

4.斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢 對于肺癌病人，常規(guī)活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結，很少發(fā)現(xiàn)轉移，可捫及鎖骨上淋巴結的病人，診斷率近乎90%?；顧z術偶見氣胸、大出血等并發(fā)癥，即便很少有并發(fā)癥，對于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例，目前提倡應行fnab(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結的手術活檢。常規(guī)組織學和適當?shù)拿庖呓M化檢查有助于細胞分型的診斷。

5.血清腫瘤標志 已發(fā)現(xiàn)很多種與肺癌有關的血清腫瘤標志(表3)，這些標志物可能提示致癌因素增強，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標志物可能成為腫瘤分期和預后分析的有價值的指標，并可用于評價治療效果。腫瘤標志物檢測結果必須綜合其他檢查結果，不能單獨用于診斷癌癥。

6.單克隆抗體掃描 采用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領域，用放射物質標記的抗癌胚抗原moab的免疫熒光影像已有報告，目前一般采用的是111in或99tc做標記，分別有73%的原發(fā)腫瘤和90%的繼發(fā)腫瘤吸收放射性標記的抗體，抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。

其他輔助檢查：

1.x線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。肺癌較早期的x線表現(xiàn)有：①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤；②透視下深吸氣時單側性通氣差，縱隔輕度移向患側；③呼氣相時出現(xiàn)局限性肺氣腫；④深呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動；⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結節(jié)，無鈣化，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲，有時中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。倍增時間短，當腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵時可見肋骨破壞(圖2)。

2.ct檢查 在肺癌的診斷與分期方面，ct檢查是最有價值的無創(chuàng)檢查手段。ct可發(fā)現(xiàn)腫瘤所在的部位和累積范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性。以往認為鈣化是良性病變的影像學特征，但在＜3cm的肺陰影中，7%的惡性腫瘤也有鈣化。ct還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤，用于肺癌的分期。腹部ct對于觀察腹內諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉移非常有幫助。

3.磁共振(mri) mri在肺癌的診斷和分期方面有一定價值，其優(yōu)點在于可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖，無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關系，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時mri也能清晰顯示，對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結方面，mri與ct相似，可清晰顯示腫大的淋巴結，但特異性較差。

4.支氣管鏡檢查 陽性檢出率達60%～80%，一般可觀察到4～5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等，并進行涂刷細胞學，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較安全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。

5. ect檢查?ect骨顯像比普通x線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，x線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性x線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。

6.縱隔鏡檢查 當ct可見氣管前、旁及隆突下等(2，4，7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結，用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39%，死亡率約占0.04%，1.2%發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經麻痹、出血、發(fā)熱等。

7.pet檢查 全身正電子發(fā)射體層像(pet)可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉移灶，能夠使術前定期更為精確。胸外轉移病例中無假陽性率，但是在縱隔內肉芽腫或其他炎性淋巴結病變中pet檢查有假陽性發(fā)現(xiàn)需經細胞學或活檢證實。

對于那些遭遇了肺癌的折磨的人，肯定都是渴望健康的，對于他們來說健康是一種奢望，我們或許每個人都不行看到這種事情的發(fā)生，但是你們必須要保持一種健康向上的態(tài)度和一個積極向上的心，每當我看到那樣的人，我內心都充滿一種說不出卻又道不明的沖動。（實習編輯：楊薇）