何謂原發(fā)性肝癌

【概述】

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（afp）檢測結(jié)合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。

【臨床表現(xiàn)】

起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用afp及b型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。

（一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。

1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。

 

2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。

3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。

4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。

5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現(xiàn)budd-chiari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫。轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然死亡。

6.其他全身癥狀：癌腫本身代謝異?；虬┙M織地機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合癥，有時可先于肝癌本身的癥狀。常見的有：

 

⑴自發(fā)性低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子或糖原儲存過多；亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。

⑵紅細(xì)胞增多癥：2～10%患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細(xì)胞生成素增加引起。

⑶其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)關(guān)。

（二）肝癌的體征

1.肝腫大 進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。

2.脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。

3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。

 

4.黃疸 當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。

5.肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。

6.肝區(qū)磨擦音 于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。

7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。

(三)肝癌發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)明確臨床癥狀后若無有效處理，平均生存時間為半年。從外科臨床需要出發(fā)可將臨床表現(xiàn)歸納為下列類型。

1.早期肝癌 早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。

2.典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，hbsag(＋)，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。

 

3.急腹癥型 肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。

4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。

5.黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時ct未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長時阻塞對側(cè)肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。

6.化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。

 

肝癌的自然病程

據(jù)國內(nèi)一組經(jīng)病理證實(shí)而未經(jīng)手術(shù)切除的亞臨床肝癌的觀察，以出現(xiàn)低濃度afp至亞臨床肝癌（早期）診斷確立；自亞臨床期亞出現(xiàn)臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)（晚期）；自晚期至死亡，其中間隔時間分別為10、8、4和2個至少為24個月。過去認(rèn)為肝癌病程短，僅3～6個月，實(shí)際上這僅反映了相當(dāng)于晚期的肝癌病程。

臨床分明

（一）根據(jù)全國肝癌研究協(xié)作會議擬訂的分期標(biāo)準(zhǔn)：

ⅰ期： 無明顯癥狀和體征，又稱亞臨床期。

ⅱ期： 出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無ⅲ期表面者。

ⅲ期： 有明顯惡液質(zhì)、黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者。

ⅰ期肝癌為亞臨床期，其中經(jīng)手術(shù)證實(shí)腫瘤為單個結(jié)節(jié)，直徑小于5cm者稱之為小肝癌；故多數(shù)小肝癌為亞臨床肝癌或ⅰ期肝癌。但下列情況例外，即肝癌雖小但近肝臟邊緣或帶蒂下垂易被捫及者；早期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；或癌結(jié)節(jié)雖小但長在肝臟表面易破裂出血、急腹癥者。反之，腫瘤長在非要害部位，即使腫瘤結(jié)節(jié)直徑大于5cm亦可不出現(xiàn)癥狀體征，故亞臨床癌亦包括一部分大于5cm直徑的腫瘤。

 

（二）肝腫瘤tnm分期標(biāo)準(zhǔn) 近年來我國已將國際抗癌聯(lián)盟規(guī)定的tnm分期標(biāo)準(zhǔn)用于肝腫瘤的分期，其表述如下。

日本肝癌研究支根據(jù)tnm分期擬定了一個ⅰ～ⅳb的分期方法，其法如下：

ⅰ期 t1 no mo

ⅱ期 t2 no mo

ⅲ期 t1 no mo

t2 n1 mo

t3 n1或n1 mo

ⅳ期 t4 no或n1 mo

ⅳ期 t１～t4　 no或n1 m1

t-原發(fā)腫瘤 n-淋巴結(jié) m-轉(zhuǎn)移

t1 孤立的腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤。

t2 t1中三項(xiàng)條件之一不符合者。

t3 t1三項(xiàng)中有二項(xiàng)不符合者。

t2，t3二者中包括多發(fā)腫瘤但局限于一葉者。（為便于發(fā)期，劃分肝兩葉之平面設(shè)于膽囊床與腔靜脈之間）。

t4 多發(fā)腫瘤分布超過一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支。

n-局部淋巴結(jié) no 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

n1 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

m-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 mo 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

m1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

【并發(fā)癥】

并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程晚期，故常是致死的原因。

（一）肝性腦病 常為終末期的并發(fā)癥，占死亡原因的34.9%。

 

（二）消化道出血 占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機(jī)制障礙等而出血。

（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 發(fā)生率約9～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有爭驟疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，嚴(yán)重者可致血性休克或死亡。輕者經(jīng)數(shù)天出血停止，疼痛漸減輕。

（四）血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸潤或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸水，常見于右側(cè)。

（五）繼發(fā)感染 因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。

【輔助檢查】

1.血清學(xué)

⑴afp：afp是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。afp是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當(dāng)成人肝細(xì)胞惡變后又可重新獲得這一功能。由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)，入afp對肝細(xì)胞肝癌僅有相對特異的診斷價(jià)值。因檢測方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數(shù)消化道癌如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移性肝癌亦可測得低濃度afp。故afp檢測結(jié)果，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義。

 

目前多采用放射免疫法（ria）或afp單克隆抗體酶免疫（eia）快速測定法檢測血清afp含量，正常人血清中可沒理微量，小于20μg/l水平。肝細(xì)胞癌增高者占70～90%。通常afp濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個體差異較大，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者afp常較低或測不出。國外公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)往往偏高，易于漏診。我國重視中等和低濃度afp增高的動態(tài)觀察。臨床實(shí)踐中對afp低濃度者常須結(jié)合影像診斷技術(shù)進(jìn)行隨訪，有助于及早確立診斷。肝癌常發(fā)生在慢性活性肝病基礎(chǔ)上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者afp增高，濃度多在25～200μg/l之間，良性肝病活動常先有丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，afp呈相隨或同步關(guān)系，先高后低，一般在1～2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶下降，afp隨之下降呈“一過性”。有時良好肝病活動afp亦可呈反復(fù)波動、持續(xù)低濃度等動態(tài)變化，但必須警惕肝病活動的同時可能有早期癌存在。

⑵其他肝癌標(biāo)志物的檢測：近年來現(xiàn)血清afp陰性的原發(fā)性肝癌有增多趨勢，因此，開發(fā)更新、更特異、更敏感的標(biāo)志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質(zhì)體；尋找特異亞組成成份為當(dāng)前肝癌血清標(biāo)志物研究的方向。近年來國內(nèi)外報(bào)道對肝癌診斷具有較高價(jià)值的有：

 

①r-gt同工酶（ggtⅱ）：應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。ⅰ′、ⅱ、ⅱ′帶是原發(fā)性肝癌的特異條帶，陽性率為79.7%，afp陰性者此酶陽性率為72.7%。

②甲胎蛋白異質(zhì)體（fuc afp）：目前以扁豆凝集素（lca）親和交叉免疫自顯影法測定afp異質(zhì)體診斷價(jià)值為高。有二種異質(zhì)體即lca非結(jié)合型（afp-n-l）和結(jié)合型（afp-r-l）。肝癌含afp-n-l平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病afp-n-l為93.30±7.66%，假陽性率為1.6%。

③異常凝血酶原：肝臟合成凝血酶原無活性前體，經(jīng)維生素k，r羧化為活性形式。肝癌時，肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素k依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國內(nèi)用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原≥250μg/l，為標(biāo)準(zhǔn)，肝癌陽性率為69.4%，afp低濃度和afp陰性肝癌的陽性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數(shù)資料表明異常凝血酶原對原發(fā)性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發(fā)性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低，可能成為有價(jià)值的肝癌標(biāo)志物。

 

④血清巖藻糖苷酶（afu）：afu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。afu超過110kat/l應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，國內(nèi)報(bào)道afu診斷原發(fā)性肝癌的陽性率為81.2%，對afp陰性肝癌和小肝癌陽性率分別為76.1%和70.8%，繼發(fā)性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。

⑤m2型丙酮酸激酶（m2-pyk）：丙酮酸激酶（pyk）是糖酵解中的關(guān)鍵酶，有l(wèi)，r，m1m2（k）型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是m2（k）可視為一種癌胚蛋白，elis夾心法可測到pg級微量靈敏度高的癌標(biāo)志。正常值為575.8±259.5ng/l肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差m2-pyk值得高愈明顯。陽性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。

⑥同工鐵蛋白（aif）：同工鐵蛋白在肝癌時由于肝癌細(xì)胞合成增多，釋放速度加快故對肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/l300μg/l為診斷界值，肝癌患者72.1%超過此值，假陽性為10.3%，afp陰性或低濃度afp肝癌陽性率66.6%，＜5cm的小肝癌陽性率62.5%。

 

⑦α-抗胰蛋白酶（aat）：人肝癌細(xì)胞具有合成分泌aat的功能，當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時升高，用免疫過氧化酶技術(shù)顯示肝癌時高于4000ng/l者占74.9%，良性肝病為3～10.9%，afp陰性肝癌陽性率22.7%。

⑧醛縮酶同工酶a（ald-a）：肝癌時ald-a出現(xiàn)并增高＞800ng/ml時有助診斷，afp陰性肝癌陽性率為73.6%。

綜述上述肝癌標(biāo)志物對原發(fā)性肝癌尤其是afp陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代afp在肝癌診斷中的地位。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合檢測優(yōu)于單檢測，血清afp檢測聯(lián)合1～2茂肝癌標(biāo)志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。

2.肝癌影像診斷學(xué)檢查：

⑴實(shí)時超聲顯像（us）：超聲顯像以其顯示實(shí)質(zhì)軟組織臟器病變的靈敏度高和對人體組織影響小兩大特點(diǎn)以及費(fèi)用低廉而廣泛用于臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內(nèi)部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小于2cm的腫瘤常見低回聲結(jié)節(jié)型；2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同；3～5cm者多為周圍低回聲；而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點(diǎn)外，肝細(xì)胞癌尚具以下特征：①聲暈 （halo）具有清晰的腫瘤包膜，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為“聲暈”，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)：在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié)，提示肝細(xì)胞癌中生長的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，并可顯示門脈主干及其分枝內(nèi)有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對術(shù)前確定治療方案，估計(jì)切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測復(fù)發(fā)均有重要價(jià)值。

 

近年來，彩色多普勒血流成像已廣泛用于臨床，除顯示占位病變外尚可顯示測量進(jìn)出腫瘤的血流，以鑒別占位病灶的血供情況，推測腫瘤性質(zhì)。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢和瘤內(nèi)局部注射已廣泛用于小肝癌的診斷和治療。采用高分辯率的術(shù)中超聲顯像可精確定位以提高手術(shù)切除率。

⑵電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（ct） 在各種影像檢查中，ct最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無病灶內(nèi)出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，ct被認(rèn)為是補(bǔ)充超聲顯像估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的ct表現(xiàn)，平掃表現(xiàn)：病灶一般為低密度，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影（暈圈征）。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強(qiáng)表現(xiàn)：靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強(qiáng)。包括：①動態(tài)增強(qiáng)掃描；采用團(tuán)注法動態(tài)掃描或螺旋ct快速掃描，早期（肝動脈期）病灶呈高密度增強(qiáng)，高于周圍正常肝組織時間10～30秒，隨后病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏；病灶密度繼續(xù)下降肝組織呈低密度灶，此期可持續(xù)數(shù)分鐘，動態(tài)掃描早期增強(qiáng)圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶，亦有腲于小病灶的發(fā)現(xiàn)。②非動態(tài)掃描：普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時明顯降低。門脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌門靜脈系統(tǒng)癌栓形成率高，增強(qiáng)較長顯示未強(qiáng)化的癌栓與明顯強(qiáng)化的血液間差異大，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影像。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，偶見腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹水等。肺部轉(zhuǎn)移在胸部ct檢查時呈現(xiàn)異常，比x線胸處敏感。

 

近年來新的ct機(jī)器不斷更新，ct檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，尤其是血管造影與ct結(jié)合技術(shù)如肝動脈內(nèi)插管直接注射造影劑作ct增強(qiáng)的cta（ct-angiography）、於腸系膜上動脈或脾動脈注射造影劑于門靜脈期行ct斷層掃描（ctap），以及血管造影時肝動脈內(nèi)注入碘化油后間隔2～3周行ct平掃的lipiodol-ct，(lp-ct)等方法，對小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優(yōu)于ct動態(tài)掃描。但上述多種方法中仍以ct平掃加增強(qiáng)列為常規(guī)，可疑病灶或微小肝癌選用cta和ctap為確診的最有效方法。

⑶磁共振成像（mri）：肝癌時t1和t2馳豫時間延長，半數(shù)以上病例t1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號強(qiáng)度或等信號強(qiáng)度，而在t1加權(quán)圖上均顯示高信號強(qiáng)度。原發(fā)性肝癌mri的特性表現(xiàn)：①腫瘤的脂肪變性，t1馳豫時間短，t1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號，t2加權(quán)圖示不均勻的高信號強(qiáng)度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者t1馳豫時間長則產(chǎn)生低信號強(qiáng)度。②腫瘤包膜存在，t1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號強(qiáng)度環(huán)，t2加權(quán)圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，mri優(yōu)點(diǎn)是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時t1加權(quán)圖為中等信號強(qiáng)度，t2加權(quán)圖呈高信號強(qiáng)度。④子結(jié)節(jié)在t2加權(quán)圖為較正常肝實(shí)質(zhì)高的信號強(qiáng)度。

 

⑷原發(fā)性肝癌血管造造影：非損傷性方法如超聲、ct、mri已能發(fā)現(xiàn)很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍占一定地位，對 2觀以下的小肝癌造影術(shù)往往能更精確迅速地作出診斷。目前國內(nèi)外仍沿用seleinger經(jīng)皮穿刺激股動脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導(dǎo)管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動脈走向和解剖關(guān)系，導(dǎo)管插入肝總動脈或肝固有動脈即可達(dá)到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動脈造影。如目的在于栓塞治療，導(dǎo)管應(yīng)盡可能深入超選擇達(dá)接近腫瘤的供血動脈，減少對非腫瘤區(qū)血供影響。肝癌的血管造影表現(xiàn)有：①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特征性表現(xiàn)，動脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細(xì)血管期示腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現(xiàn)腫瘤染色而無血管增生。治療后腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應(yīng)的重要指標(biāo)。②較大腫瘤可顯示以下惡性特征如動脈位置拉直、扭曲和移位；腫瘤湖，動脈期造影劑積聚在腫瘤內(nèi)排空延遲；腫瘤包繞動脈征，腫瘤生長浸潤使被包繞的動脈受壓不規(guī)則或例僵直；動靜脈瘺，即動脈期顯示門靜脈影；門靜脈癌栓形成，靜脈期見到門靜脈內(nèi)有與其平行走向的條索狀“絨紋征”提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動靜脈瘺同時存在時此征可見于動脈期。血管造影對肝癌檢測力取決于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來發(fā)展有數(shù)字減影血管造影（dsa），即利用電子計(jì)算機(jī)把圖像的視頻信號轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號，再將相減后的數(shù)據(jù)信號放大轉(zhuǎn)移成視頻信號，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強(qiáng)的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術(shù)前或治療前要用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況；血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對送煤手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。血管造影檢查不列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能滿意時方考慮應(yīng)用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時立即進(jìn)行化療栓塞或?qū)肟拱┧幬锘蚱渌锩庖咧苿┑取?/p>

 

⑸放射性核素顯像 肝膽放射性核素顯像是采用γ照像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（spect）近年來為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強(qiáng)的放射性藥物，如放射性核素標(biāo)記的特異性強(qiáng)的抗肝癌的單克隆抗體或有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物的放射免疫顯象診斷已始用于臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比；99mtc-pmt(99mtc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時間短，肝癌、肝腺瘤內(nèi)無膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與pmt有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長時間，在延遲顯像（2～5小時）時肝癌和肝腺瘤組織中的99mtc-pmt仍滯留，而周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠(yuǎn)高于正常肝組織而出現(xiàn)“熱區(qū)”。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷；如用于afp陰性肝癌的定性診斷；鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌；肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由于肝細(xì)胞癌陽性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內(nèi)的病變尚難顯示，故臨床應(yīng)用尚不夠理想。

3.肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查 近年來在實(shí)時超聲或ct導(dǎo)引下活檢或細(xì)針穿刺行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。

 

綜上所述，若afp明顯升高，加上典型超導(dǎo)圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌；對afp陰性或低濃度者應(yīng)適當(dāng)選擇afp以外的肝癌標(biāo)志物，影象診斷亦有定性、定位診斷價(jià)值，ct檢查造影劑增強(qiáng)或動態(tài)增強(qiáng)掃描，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。

【治愈標(biāo)準(zhǔn)】

原發(fā)性肝癌的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有以下三種。

1．以腫瘤的體積的變化作為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)其規(guī)定如下。

(1)完全緩解：可見腫瘤消失并持續(xù)一月以上。

(2)部分緩解：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小50％以上并持續(xù)一月以上。

(3)穩(wěn)定：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小不足50％，增大不超過25％并持續(xù)一個月以上。

(4)惡化：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積增大不超過25％。

2．以甲胎蛋白的含量變化作為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后afp降至正常為手術(shù)屬根治的依據(jù)。

3．以治療后生存期為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)。治療后病人生存期的長短反映了治療的最終效果，所以是最有價(jià)值的療效標(biāo)準(zhǔn)。

 

【預(yù)后】

腫瘤大小，治療方法與腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素，根據(jù)我們的材料獲根治性切除者五年生存率達(dá)53.0%，其中多為小肝癌或大肝癌縮小后切除者，姑息性切除僅12.5%，藥物治療少見生存5年以上者。早期肝癌體積小，包膜完整、瘤栓少見或無、腫瘤分化好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少，機(jī)體免疫狀態(tài)較好，這些均是進(jìn)行手術(shù)根治的有利條件。中晚期肝癌雖經(jīng)多種治療綜合措施，根治機(jī)會少，易有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后較差。

如何治療：

早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素。早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。

（一）手術(shù)治療 肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術(shù)適應(yīng)證為：①診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；②無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③肝功能代償尚好，凝血酶時間不低于50%者；④心、肝、腎功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超過70%；中度肝硬化者不超過50%，或僅能作左半肝切除；嚴(yán)重肝硬化者不能作肝葉切除。手術(shù)和病理證實(shí)約80%以上肝癌合并肝硬化，公認(rèn)以局部切除代替規(guī)則性肝葉切除無期效果相同，而術(shù)后肝功能紊亂減輕，手術(shù)死亡率亦降低。由于根治切除仍有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后宜定期復(fù)查afp及超聲顯象以監(jiān)察復(fù)發(fā)。

 

由于根治切除術(shù)后隨訪密切，故常檢測到“亞臨床期”復(fù)發(fā)的小肝癌，乃以再手術(shù)為首選，第二次手術(shù)后五年生存率仍可達(dá)38.7%。肝移植術(shù)雖不失為治療肝癌的一種方法，國外報(bào)道較多，但在治療肝癌中的地位長期未得到證實(shí)，術(shù)后長期免疫抑制劑的應(yīng)用，病人常死于復(fù)發(fā)。對發(fā)展中國家而方，由于供體來源及費(fèi)問題近年仍難以推廣。

（二）姑息性外科治療 適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結(jié)扎和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術(shù)中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等，有時可使腫瘤縮小，血清afp下降，為二步切除提供機(jī)會。

（三）多模式的綜合治療 是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法，有時使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐妮^小肝癌。其方法有多種，一般多以肝動脈結(jié)扎加肝動脈插管化療的二聯(lián)方式為基礎(chǔ)，加外放射治療為三聯(lián)，如合并免疫治療四聯(lián)。以三聯(lián)以上效果最佳。經(jīng)多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達(dá)31%，因腫瘤明顯縮小，獲二步切除，二步切除率達(dá)38.1%。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導(dǎo)向治療，超分割外放射和肝動脈插管化療聯(lián)合治療的方法是：第一周肝動脈導(dǎo)管內(nèi)化療順氯氨鉑（cddp）每日20mg，連續(xù)3天。第二周肝腫瘤區(qū)局部外放射上、下午各2.5gy(250rads)，連續(xù)3天；二周為一療程，如此隔周交替可重復(fù)3～4個療程。導(dǎo)向治療，以131i-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131i-lipiodol肝動脈導(dǎo)管內(nèi)注射，每隔1～2月一次，治療間期動脈內(nèi)化cddp 20mg每日一次，連續(xù)3～5天。若上述治療同時加免疫治療如干擾素、香菇多糖、白介素-2等則更佳。

 

（四）肝動脈栓塞化療（tae） 這是80年代發(fā)展的一種非手術(shù)的腫瘤治療方法，對肝癌有很好療效，甚至被推薦為非手術(shù)療法中的首選方案。多采用碘化油（lipiodol）混合化療法藥或131i或125i-lipiodol、或90釔微球栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動脈，使之難以建立側(cè)支循環(huán)，致使腫瘤病灶缺血壞死?；熕幊Ｓ胏ddp80～，加100mg5fu 1000mg絲裂霉素10mg〔或阿霉素（adm）40～60mg〕，先行動脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素（mmc）10mg于超聲乳化的lipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動脈栓塞。肝動脈栓塞化療應(yīng)反復(fù)多次治療，效果較好。根據(jù)我院放射科資料，345例不能手術(shù)切除的較大肝癌，單純肝動脈灌注化療一年生存率僅為11.1%，合并肝動脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，隨訪生存最長52月，30例腫瘤縮小獲手術(shù)切除機(jī)會。對肝功能嚴(yán)重失代償者此法屬禁忌，門脈主干癌栓阻塞者亦不相宜。

（五）無水酒精瘤內(nèi)注射 超聲導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿于腫瘤內(nèi)注入無水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm，結(jié)節(jié)數(shù)在3個以內(nèi)者伴有肝硬化而不能手術(shù)的肝癌為首選。對小肝癌有可能治愈。≥5cm效果差。

 

（六）放射治療 由于放射源、放射設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，各種影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。放射治療適于腫瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放射治療經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過近有用質(zhì)子作肝癌放射治療者。有報(bào)道放射總量超過40gy(4000rads容氣量)合并理氣健脾中藥使一年生存率達(dá)72.7%，五年生存率達(dá)10%，與手術(shù)、化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用，化療亦可輔助放療起增敏作用。肝動脈內(nèi)注射y-90微球、131i-碘化油、或同位素標(biāo)記的單克隆抗體等可起內(nèi)放射治療作用。

（七）導(dǎo)向治療 應(yīng)用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學(xué)藥物為載體，標(biāo)記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯(lián)進(jìn)行特異性導(dǎo)向治療，是有希望的療法之一。臨床已采用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等。“彈頭”除131i125i外已試用90y，此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯(lián)人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。

 

（八）化療 對肝癌較為有效的藥物以cdd[p為首選，常用的還有5fu、阿霉素（adm）及其衍生物、絲裂霉素、vp16和氨甲喋呤等。一般認(rèn)為單個藥物靜脈給藥療效較差。采用肝動脈給藥和（或）栓塞，以及配合內(nèi)、外放射治療應(yīng)用較多，效果較明顯。對某些中晚期肝癌無手術(shù)指征，且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動脈介入治療者和某些姑息性手術(shù)后患者可采用聯(lián)合或序貫化療，常用聯(lián)合方案為順氯氨鉑20mg+5fu750mg～100mg靜脈滴注共5天，每月一次，3～4次為一療程。阿霉素40～60mg第一天，繼以5fu500mg～750mg靜脈滴注連續(xù)5天，每月一次連續(xù)3～4次為一療程，上述方案效果評價(jià)不一。

（九）生物治療 生物治療不僅起配合手術(shù)、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細(xì)胞的作用。近年來，由于基因重組技術(shù)的發(fā)展，使獲得大量免疫活性因子或細(xì)胞因子成為可能。應(yīng)用重組淋巴因子和細(xì)胞因子等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子（brm）對腫瘤生物治療已引起醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，已被認(rèn)為是第四種抗腫瘤治療，目前臨床已普遍應(yīng)用α和γ干擾素（ifn）進(jìn)行治療，天然和重組il-2，tnf業(yè)已問世，此外，淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞-lak細(xì)胞腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（til）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實(shí)踐和總結(jié)。目前最優(yōu)秀的抗癌癥新藥\羥基它里寧\、bufotanine衍生物”治療肝癌食管癌，腦瘤有突破性的療效，對殺死癌細(xì)胞及抑制腫瘤血管生成強(qiáng)有力的一種藥，對各種化療藥物治療無效的癌癥同樣有著顯著療效，為基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

 

（十）中草藥 中草藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償無法耐受其他治療者，可起改善機(jī)體全身狀況，延長生命的作用，亦可配合手術(shù)、放療和化療以減少不良反應(yīng)，提高療效。

綜上所述，早期肝癌宜遲早手術(shù)切除，不能切除者首選肝動脈栓塞化療。無水酒精瘤內(nèi)注射適用于肝功能欠佳不宜手術(shù)的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝動脈插管結(jié)扎為主的多模式治療或肝動脈栓塞化療以處殺傷腫瘤細(xì)胞減少腫瘤負(fù)荷，待腫瘤縮小后爭取二步或序貫手術(shù)切除。晚期肝癌以中草藥為主的中西綜合治療可望改善癥狀延長生存期。導(dǎo)向治療已取得初步成功，基因治療已前景在望。

                                                                                               實(shí)習(xí)編輯：小鹿