肝切除被認(rèn)為是治療肝細(xì)胞癌(以下簡稱肝癌)的理想手段，其適應(yīng)證已拓展到高齡、糖尿病、門靜脈或肝靜脈受侵及巨大肝癌病例。肝切除的圍手術(shù)期死亡率也已由上世紀(jì)80年代的15%~30%下降到近年來的3%以下，甚至為零，這在很大程度上歸功于術(shù)前肝儲備功能評估的不斷發(fā)展和成熟。
肝切除患者的肝功能儲備
肝儲備功能系指肝臟耐受手術(shù)、創(chuàng)傷以及打擊的額外潛能，即除了機(jī)體所需的代謝、蛋白質(zhì)合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復(fù)能力和肝臟再生能力。判斷肝儲備功能的主要目的是在術(shù)前能夠了解患者是否可耐受肝切除以及可耐受切除的范圍(腫瘤局部切除或解剖性肝切除)，進(jìn)而降低術(shù)后肝功能衰竭的幾率，保障手術(shù)的安全性。
目前國際上流行的肝癌治療指南與決策法則如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(nccn)指南、日本東京大學(xué)幕內(nèi)(makuuchi)法則、蘇黎世大學(xué)肝切除法則、巴塞羅那臨床肝癌(bclc)分期等，均提及了肝切除病例的肝功能選擇標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，但是部分指標(biāo)仍不盡完美。
nccn主要采取child-pugh評分系統(tǒng)(肝功能綜合評分系統(tǒng))，但在肝硬化病例中部分child-
pugh a級患者術(shù)后仍會出現(xiàn)肝功能衰竭，因此須進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)分層。makuuchi將child-
pugh a級患者按照膽紅素水平分為4個等級，再按照icg(吲哚菁綠)15’滯留率將膽紅素
蘇黎世大學(xué)肝切除法則將門靜脈高壓、child-pugh評分、預(yù)留肝臟體積、icg 15’滯留率以及肝實(shí)質(zhì)情況(有無肝硬化)有機(jī)結(jié)合，是目前較為客觀合理的評估肝功能儲備的標(biāo)準(zhǔn)。但icg檢查可受到肝臟血流(如門靜脈癌栓、門靜脈栓塞術(shù)后及肝局部血流變異等)、膽紅素水平等因素的嚴(yán)重影響，不能正常反映肝臟儲備功能。此外，因icg排泌存在障礙而導(dǎo)致icg明顯升高的病例，越來越引起肝臟外科醫(yī)師的重視，我們在臨床工作中也遇到很多類似病例。
肝切除術(shù)后肝衰竭的預(yù)防
預(yù)留肝臟體積計(jì)算是預(yù)防肝切除術(shù)后肝衰竭的重要舉措。正常肝實(shí)質(zhì)預(yù)留肝體積須大于標(biāo)準(zhǔn)肝體積的25%~30%，但對于肝硬化、經(jīng)過化療或反復(fù)經(jīng)動脈栓塞化療(tace)者，其預(yù)留肝體積應(yīng)>40%~50%。但是，預(yù)留肝體積計(jì)算是基于活體肝移植的經(jīng)驗(yàn)，前提是肝實(shí)質(zhì)功能均勻一致。慢性肝炎或者肝硬化時，單個肝細(xì)胞功能正常，肝儲備功能的下降是由于肝細(xì)胞總體數(shù)量的減少。腫瘤周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受到腫瘤本身的機(jī)械性壓迫及血管、膽管受壓等，其功能也受到一定程度的損害。因此，肝硬化或肝占位時，肝臟的受損并不是均勻一致的，殘留肝臟體積并不能準(zhǔn)確反映肝臟儲備功能。
去唾液酸糖蛋白受體(asgpr)是一種存在于人和哺乳動物肝細(xì)胞表面的特異性受體，用锝標(biāo)記的去唾液酸糖蛋白類似物——半乳糖化人血清白蛋白(99mtc-gsa)作為配體，標(biāo)記asgpr，采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(spect)測定肝臟asgpr的核素顯像技術(shù)(圖)，可避免icg的肝臟血流、膽紅素水平及排泌障礙等導(dǎo)致的功能誤判。當(dāng)患者預(yù)留肝臟功能的r0-remnant值(代表剩余肝臟功能)<0.06 μmoles時，術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率為100%，>1.60 μmoles時，肝功能衰竭的發(fā)生率為0。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）
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