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精神分裂癥可以完全治愈嗎邱堂威重慶精神病院

顧名思義，難治是指按通用方法進行治療而不能獲得理想的療效。在臨床精神藥理學領域，難治仍然是一個相當曖昧的概念，這是因為，抗精神病藥治療遵循個體化原則。是否有一個通用的方法適合所有患者？獲得什么樣的療效才稱得上理想？不同的人有不同的理解。

精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。該病常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能。但部分病人和保持痊愈或基本痊愈。難治性精神分裂癥在臨床工作中經(jīng)常見到，對于其診斷標準也多種多樣，無論是五年制還是七年制本科教材都沒有明確的定義。比較公認的是病程大于五年，正規(guī)足量，足療程服用兩類不同的抗精神病藥物，兩年癥狀無好轉或改善。且經(jīng)非典型抗精神病藥氯氮平系統(tǒng)治療無效者，稱為難治性精神分裂癥。

對于多少種抗精神病藥缺乏治療反應才能稱為難治?目前也未形成共識。從理論上看，不同種類的典型抗精神病藥物，藥物作用特點也有差異；對一種藥物缺乏反應，并不排除改換他類藥物后出現(xiàn)治療反應，臨床醫(yī)生大多也有類似的實踐經(jīng)驗。然而，研究發(fā)現(xiàn)，患者對一種典型抗精神病藥的反應可以大致地預測他對其他典型藥物的反應；對一種典型抗精神病藥無效的患者往往對另外的典型藥物也缺乏治療反應。因此，有學者懷疑換用其他治療藥物的有效性。但是否對一種典型藥物缺乏治療反應就可以認為是難治，目前尚無一致的見解，大多數(shù)的學者不贊成這種觀點。我們認為，從臨床實踐的角度看，與其一個藥物觀察12周、連續(xù)觀察多個藥物后才最后判定是否難治，還不如系統(tǒng)觀察兩個不同化學結構的藥物，如果無效即按難治性病例處理。因為這樣處理，顯得更積極，能更快地獲得可能的效益。

最后，采用什么標準來評定治療是否有效，也是確定是否難治的一個重要參數(shù)。目前通用的做法是采用精神病理學指標，如在治療前后使用精神癥狀量表進行評定，觀察治療一定的時間后，精神癥狀量表評分是否出現(xiàn)了具有統(tǒng)計學意義的改善；或者采用減分率為指標。減分率的計算方法是以治療前后量表分的差值為除數(shù)，除以治療前量表分值，所得的商數(shù)再乘以100%。一些作者采用的標準是：減分率小于20%為無效，20%～60%為臨床有效，超過60%則可視為顯著有效。kane等（1988）在一項研究中規(guī)定的有效就是指：治療后bprs評分減分20%或以上，臨床總體印象（cgi）量表小于或等于輕度，或bprs評分≤35分。最近，有作者（bondolfi等，1998）采用效能指數(shù)（effect size）作為評估療效的指標，其計算方法是以治療前后量表分的差值為除數(shù)，再除以該差值的標準差。一般認為，如果效能指數(shù)小于0.2則應視為無效，0.2～0.5為微效，0.5～0.8為中效，超過0.8為強效。在上述以精神癥狀改善情況為療效指標的研究中，治療開始時癥狀的嚴重程度對癥狀改善的判斷具有十分重大的影響。bprs總分從70降至56（減分率20%）與總分從40降至32（減分率也為20%）療效是否相當，不同的觀察者對此顯然有不同的理解。

觀察療效時要特別重視精神病性癥狀或陰性癥狀的改善。如果精神癥狀量表評分的改善程度很小，但主觀健康狀況、自理生活的能力、社會心理功能或者參與治療的努力程度等發(fā)生了有意義的改善，治療者就不能忽視其潛在的臨床重要性。因而，僅僅根據(jù)精神病理癥狀改善程度考察療效難免有失偏頗。我們認為，一個全面的療效評定應該包括精神病理學、社會功能及生活質量、藥物治療的依從性、患者主觀體驗、風險/效益比等多方面的信息。

在治療方面一般認為，氯氮平是目前對難治性精神分裂癥有肯定效果的抗精神病藥。資料表明，氯氮平可以使30%～60%的以往治療無效的患者獲得顯著的臨床改善。氯氮平的突出優(yōu)點是不易產(chǎn)生錐體外系副作用，但有導致粒細胞減少的危險。美國的資料顯示，氯氮平治療1年后，粒細胞減少的累計發(fā)生率約為0.8%，這一風險妨礙了氯氮平的廣泛應用。

迄今為止，利培酮對難治性精神分裂癥的有效性并不像氯氮平那樣已被明確證實。然而，對那些難治性病例在應用氯氮平治療之前，不妨先給以安全性較好、副作用較小的利培酮；如利培酮療效不理想，再換用氯氮平。但有比較研究發(fā)現(xiàn)，利培酮無效者改用氯氮平時，有效率可達40%；而氯氮平無效者改用利培酮時，有效率僅15%。一般認為，評價利培酮療效的最適宜時間是用藥后6～8周。難治性病例中的少數(shù)人可能在使用利培酮數(shù)月后出現(xiàn)療效，因而，觀察療效的時間應適當延長。

可以預料，在當前和今后相當長的一段時間里，難治性精神分裂癥的治療問題將是困擾精神藥理學家和臨床精神科醫(yī)生的一個重大課題，什么是難治? 不同的研究者有不同的理解，為了促進學術交流，有必要制訂一個操作性良好的診斷標準。要制訂這個標準，至少必須在下列問題上達成一致：治療至少必須維持多長時間（何謂療程足夠），使用多大的劑量（何謂足量），用過多少種藥物，以及判斷療效所沿用的是什么標準（何謂效果滿意）。（實習編輯：劉媛）