1、治療目標(biāo)

ra病因未明，起病方式多樣，病情輕重迥異，預(yù)后及轉(zhuǎn)歸差異很大，尚無根治方法。當(dāng)前治療的目標(biāo)是緩解痛苦，減輕和控制炎癥，保護(hù)肌肉及關(guān)節(jié)功能，治療和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，以使病人恢復(fù)滿意和豐富多彩的生活。醫(yī)者的主要責(zé)任是審視病情，制訂出適合各個(gè)病人病情、病期的有效的、毒副作用小的治療方案。

2、藥物治療方案

目前常被采用的有以下3種方案：

（1）金字塔方案。本方案第一線藥物用非甾體抗炎癥（nsaids）；無效時(shí)加抗瘧藥或金制劑，無效再加青霉胺（pa）、或甲氨蝶呤（mtx）或硫唑嘌呤（aza）等免疫抑制劑。

（2）2種改變病情藥（dmards）合用方案：即在使用nsaid的同時(shí)，盡早加用2種dmards如抗瘧藥+mtx，mtx+金制劑等。

（3）下臺(tái)階式梯減方案（stepwisemultidrugapproach），此方案主導(dǎo)思想是集中不同作用機(jī)制藥物以求速效，將nsaid，抗瘧藥、金制劑、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素（gs）5種藥物同時(shí)使用，見效之后再逐一地撤除。這3種方案各有其利弊，金字塔方案適用于病情較輕，進(jìn)展緩慢，有自愈趨向者，2種dmards合用方案適用于大多數(shù)ra，梯減方案一般多用于病情重，進(jìn)展快或有并發(fā)癥者。

應(yīng)特別指出的是上述3個(gè)方案列出的僅是藥物治療方案，完整的治療方案還包括：思想教育，生活指導(dǎo)，關(guān)節(jié)功能鍛煉和適合的物理治療等。實(shí)踐證明，不良心理刺激，過度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期關(guān)節(jié)廢用，均可加重病情或引致關(guān)節(jié)肌肉萎縮。適合于各自的治療方案也是在治療過程中不斷修正與完善的。

3、治療ra藥物

（1）非甾體抗炎藥（nsaids）:nsaids能抑制前列腺素合成，大劑量還可抑制多種與炎癥有關(guān)的酶活性，抑制糖蛋白合成、膜離子流通和趨化因子釋放，從而影響炎癥細(xì)胞流行性，因此，nsaids具有抗炎、止痛、消腫、退熱的效應(yīng)，是治療ra首選藥物和長(zhǎng)期維持治療藥物，當(dāng)前常用的nsaid有：

水楊酸制劑：阿司匹林片（aspirine），0.6-1.0g，3-4次/日。

吲哚醋酸衍生物：消炎痛片（indomethacin），25mg，2-3次/日，奇諾力片（sulindac）200mg1-2次/日。

丙酸衍生物：布洛芬片（ibuprofen），0.3-0.6g，3-4次/日；萘普生片（naprosyn），0.2-0.4g，2-3次/日，芬必得（緩釋膠囊）0.2，2次/日。

滅酸類：甲氯滅酸片（meclofenamicacid）0.25g，3-4次/日，扶他林片（diclofenacsodium）25mg每日2次?；驃W爾芬片50-150mg/天。奧濕克片1-2片，每日2次。

喜康類：炎痛喜康片（piroxcam），20mg，1/晚。

此類藥物因病情、年齡等療效反應(yīng)不一，長(zhǎng)期用藥需個(gè)別化。主要副作用有：胃腸道反應(yīng)、惡心、嘔吐、上腹痛、胃粘膜糜爛出血，聽力障礙（阿司匹林），血小板功能異常、皮疹、腎功能損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)等，應(yīng)時(shí)刻警惕。

（2）糖皮質(zhì)激素（gs）：由于gs能抑制前列腺素合成；對(duì)磷脂酶、膠原酶及其他多種酶活性有抑制作用；對(duì)免疫系統(tǒng)有強(qiáng)力抑制作用；并可減低透明質(zhì)酸的合成，減低滑膜血管通透性等多種生物活性，因此能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛與晨僵，已被臨床廣為應(yīng)用。近來總結(jié)gs治療ra臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為，gs雖能解除病人痛苦，但長(zhǎng)期應(yīng)用并不能阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，不能改善病變的發(fā)展，且長(zhǎng)期使用，耐受量增大，撤藥困難，中等或大劑量（>30mg/日強(qiáng)的松）所引致的毒副作用本身，比其正效應(yīng)大。故目前以有控制的小劑量或中等劑量維持為主，或可試用倍他米松酯類復(fù)方注射劑（diprospan1ml，im，每月一次）。對(duì)有發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、消瘦、神經(jīng)系統(tǒng)病變，嚴(yán)重血管炎、心包炎、胸膜炎、鞏膜炎及felty綜合征等重癥和難治病例可有控制、有選擇地使用中等劑量或大劑量沖擊療法（甲基強(qiáng)的松龍，10mg，iv*3d），一旦病情好轉(zhuǎn)即應(yīng)盡早減少用量。對(duì)慢性活動(dòng)期病例，nsaids加dmards無效者，可加用小劑量（強(qiáng)的松5-7.5mg，1/日）維持治療，待病情控制后停用。對(duì)急性或亞急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎病人，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，常用制劑如醋酸確炎舒松-a（triamcinoloneacetate）2.5-10mg/次或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次，但在使用前應(yīng)特別注意排除感染性關(guān)節(jié)炎，且每個(gè)關(guān)節(jié)用藥一年之中不得超3-5次。

（3）慢作用藥或病情改善藥（dmards）:所謂慢作用藥包括抗瘧藥、金鹽、青霉胺和柳氮磺胺吡啶等數(shù)種。它們治療ra起效慢，約需3-6個(gè)月。常期使用對(duì)ra病情有一定緩解作用。

1）抗瘧藥：抗瘧藥有抑制dna、rna及蛋白質(zhì)的合成，干擾抗原-抗體反應(yīng)，抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制中性粒細(xì)胞趨化和吞噬作用，穩(wěn)定溶解體膜和對(duì)抗前列腺素，阻斷血小板聚集與粘附等作用，因而早已被用于治療ra，通常用羥氯喹（hydroxychloroquine），200-400mg/日或氯喹（chloroquine）250mg/日，5次/周，有一定效果。但長(zhǎng)期累積的高濃度，對(duì)視網(wǎng)膜色素層有破壞作用，因而，每6個(gè)月必須進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以防止不可逆損傷。

2）金制劑：以注射劑硫代蘋果酸鈉（aurothiomalate）和口服制劑金諾芬（auranofin）最常用。其作用機(jī)制未明，它可降低炎癥血管通透性，減輕炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、抑制細(xì)胞吞噬，抑制溶酶體酶活性等，能減緩粘膜糜爛，使病情改善，血沉下降、rf滴度減低、免疫球蛋白恢復(fù)正常。aurothiomalate用法：第1周，肌注10mg，第2周25mg，如無不良反應(yīng)，以后每周50mg，累計(jì)劑量300-700mg時(shí)，減藥維持治療。auranofin口服，每次3mg，每日2次。注射用金制劑在約30%-50%出現(xiàn)不同毒副反應(yīng)，包括搔癢性皮疹、口腔炎、腹瀉、全血及血小板減少、腎損害。auranofin毒副反應(yīng)較少較輕。

3）青霉胺（penicillamine）:青霉胺治療ra的機(jī)制未明，有證據(jù)表明它除了能絡(luò)合重金屬（銅）外，還可抑制膠原纖維的交叉聯(lián)合和解離巨球蛋白，對(duì)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化也有一定抑制作用。雙盲對(duì)照治療試驗(yàn)證明，青毒胺對(duì)ra有一定緩解病情作用。用法：第1個(gè)月口服250mg，1次/日，第2個(gè)月250mg，2次/日，如無效再加量到250mg，3/日，如仍無效，不宜再加大劑量。如有效，待癥狀改善后減為維持量（青霉胺250mg，1/日）。青霉胺毒副作用有骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板減少），腎損害，皮疹等。有報(bào)道青霉胺本身可引致重癥肌無力、肺-腎綜合征（goodpasture''syndrome）或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。應(yīng)予注意。最近日本報(bào)道用布西拉明（bucillamine）治療ra，取得較青霉胺更好的療效。

4）柳氮磺胺吡啶（ssz）：ssz治療ra有一定療效，據(jù)報(bào)道其有效率可達(dá)76%，為dmars之首。其作用機(jī)制未明，可能與其代謝主物5-氨基水楊酸和磺胺吡啶有關(guān)。ssz0.25-3.0g/d，由小劑量開始，逐漸加量到3.0g/日，口服，最多用到4.0g/日。一般8周后可見到療效，包括血沉下降，c-反應(yīng)蛋白降低等。常見毒副作用有胃腸道反應(yīng)（20%），反應(yīng)性超敏反應(yīng)，如皮疹、肝炎、頭痛、眩暈及骨髓抑制，個(gè)別發(fā)生精子數(shù)量及活力減低等。

（4）免疫抑制劑：免疫抑制劑是從腫瘤治療中發(fā)展起來的，它們可選擇地影響某一種或多種免疫功能。不同疾病選擇不同的免疫抑制劑，但它們對(duì)風(fēng)濕病都是非特異性的，而且毒性較大，因此一般適用于其他抗風(fēng)濕藥無效或病情較重而必需的情況，在評(píng)價(jià)其正確療效時(shí)，更應(yīng)注意評(píng)價(jià)其可能的毒副作用。

目前治療ra常用的免疫抑制劑有糖皮質(zhì)激素（已如上述），氨甲蝶呤（mtx）、環(huán)磷酰胺（ctx）、硫唑嘌呤（aza）等。

mtx：是一種葉酸拮抗劑，是目前治療ra常用的免疫抑制劑。一般劑量為7.5mg，1-2次/周，口服或5-10mg肌注，1/周，持續(xù)給予3-6月或更長(zhǎng)，可收到較好的臨床效果，血沉減低，rf因子滴度減低或轉(zhuǎn)陰。雖然mtx有細(xì)胞毒作用和免疫抑制作用，但此種小劑量主要發(fā)揮抗炎作用。一般毒副作用較輕，如胃腸道反應(yīng)、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，偶有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，血液學(xué)異常、藥物性肺炎及皮疹等。未發(fā)現(xiàn)腎毒性，長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)肝硬化或肝纖維化。目前常作為治療ra首選藥物之一。

ctx：環(huán)磷酰胺是烷化劑，毒性較大，很少用于治療ra，但在并發(fā)血管炎或mtx無效時(shí)仍可考濾使用。常用口服劑量為50-150mg/日或0.5-1.0g/m2體表面積，靜脈沖擊，3-4周一次，其毒副反應(yīng)較口服少療效較口服快。

雷公藤：雷公藤屬衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，近10年來已進(jìn)行了廣泛深入的研究，用雷公藤全草或從中提取出的多種甙類（雷公藤多甙）治療ra，收到顯著療效（近期療效50%-60%，遠(yuǎn)期療效87.7%）。它既有與甾體抗炎藥相似的抗炎作用，降低血沉，又有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低rf滴度，減低已增高的免疫球蛋白濃度。主要毒副作用有月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、睪丸萎縮、精子數(shù)量減少及胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、口干、口炎等。嚴(yán)重過敏者可出現(xiàn)急性粒細(xì)胞缺乏。

此外，我國(guó)已從多種中草藥中提取出一些有效成分用于治療ra，并已取得相當(dāng)成效，如青藤堿（正清風(fēng)痛寧），白芍總甙等。在國(guó)外，也已開始注意從草藥中提取有效成分治療ra，如帕歌斯風(fēng)濕樂等。

總之，目前治療ra的藥物療效仍不令人滿意，急待進(jìn)一步研究開發(fā)，如環(huán)氧酶抑制劑、il-1抑制劑，膠原酶抑制劑、自由基清除劑以及單克隆抗體和基因重組干擾素等，均在積極探索之中，可望今后能有較大突破。

物理治療包括熱療（熱水袋、熱浴、藥浴、蒸氣浴、蠟療等）、紅外線、超短波、按摩、氣功、體療等。均可促進(jìn)局部血液循環(huán)，使肌肉放松，消腫止痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)肌肉功能。

外科治療包括早期關(guān)節(jié)腔沖洗、滑漠切除、截骨術(shù)、骨矯正術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。主要適用于單關(guān)節(jié)炎、大關(guān)節(jié)炎，用以減輕痛苦，重建關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

注釋：

早期治療：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)根據(jù)關(guān)節(jié)x線片檢查按ra病情輕重分為ⅰ～ⅳ期。ⅰ期即早期階段：從組織學(xué)看，滑膜發(fā)炎呈炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；從臨床看，病人有晨僵，關(guān)節(jié)疼痛腫脹、積液和活動(dòng)受限；從x線片看，受累關(guān)節(jié)尚未顯示結(jié)構(gòu)改變；這個(gè)階段通常存在于發(fā)病后2年內(nèi)，如能抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行合理的治療，可能達(dá)到：（1）緩解關(guān)節(jié)腫痛，（2）控制病情活動(dòng)、防止關(guān)節(jié)繼續(xù)破壞，（3）恢復(fù)關(guān)節(jié)功能3個(gè)目的。

關(guān)于聯(lián)合治療：從理論上說，具有協(xié)同性的2種或以上藥物聯(lián)用能夠促進(jìn)療效，但在臨床應(yīng)用中各家的結(jié)果并不一致，故聯(lián)合治療的優(yōu)越性有待進(jìn)一步研究。常用的聯(lián)合方案有mtx、柳氮磺胺吡啶和羥氯奎三聯(lián)用藥。

由于ra是一異質(zhì)性疾病，治療必須高度個(gè)體化，絕不能千篇一律，應(yīng)根據(jù)疾病的進(jìn)展程度，不同類別（較良性或侵襲性），藥物長(zhǎng)期使用帶來的效益與副作用，患者的經(jīng)濟(jì)能力，權(quán)衡利弊，選用方案。但不管采取什么戰(zhàn)略布局，如所謂之金字塔樓式，倒金字塔模式，鋸齒模式，下臺(tái)階模式…等，以下治療新戰(zhàn)略為各家所共識(shí)：1、早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性（progressive）或侵襲性（aggressive）疾病患者。2、早期使用慢作用藥治療。3、新藥的使用。4、聯(lián)合用藥。5、遠(yuǎn)期（5～10年）觀察結(jié)局。

良性局限型：只需要nsaid和/或羥氯喹，或雷公藤治療。活動(dòng)期：可加用mtx或青霉胺。進(jìn)展侵蝕型：需要mtx和其他慢作用藥聯(lián)合化療。在聯(lián)合治療初期為盡早控制疼痛癥狀，應(yīng)加用小劑量激素或nsaid。病情緩解后應(yīng)根據(jù)病人的耐藥性，保留1～2種慢作用藥小劑量長(zhǎng)期維持。以防復(fù)發(fā)加重。

【治療策略】

值得指出的是，在當(dāng)今類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的最高目標(biāo)，因此，治療時(shí)機(jī)非常重要。早期積極、合理使用dmards治療是減少致殘的關(guān)鍵。盡管，nsaids和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展?，F(xiàn)有的dmards有可能減輕或防止關(guān)節(jié)破壞的作用。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是迅速給予nsaids緩解疼痛和炎癥，盡早使用dmards，以減少或延緩骨破壞。必須指出，藥物的選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便原則。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一經(jīng)診斷即開始dmards治療。應(yīng)首選甲氨蝶呤（mtx），視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的dmards聯(lián)合治療。一般對(duì)單用一種dmards療效不好，或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用機(jī)理不同的dmards聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時(shí)，其不良反應(yīng)不一定比單一用藥多。聯(lián)合用藥時(shí)，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量，如mtx可選用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的聯(lián)合方案有：①mtx+柳氮磺吡啶；②mtx+羥氯喹（或氯喹）；③mtx+青霉胺；④mtx+金諾芬；⑤mtx+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹.國(guó)內(nèi)還可采用mtx和植物藥（如雷公藤、青藤堿和白芍總甙）聯(lián)合治療。如患者對(duì)mtx不能耐受，可改用來氟米特或其他dmards，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用mtx+來氟米特或多種dmards聯(lián)合治療。必須再次強(qiáng)調(diào)指出：無論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關(guān)節(jié)）x線相或受累關(guān)節(jié)的對(duì)稱性x線相，并于治療后逐年復(fù)查x線相用以比較療效。為避免藥物不良反應(yīng)，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能并隨時(shí)調(diào)整劑量。評(píng)價(jià)治療反應(yīng)除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛、腫脹程度和關(guān)節(jié)數(shù)、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)改變外，還應(yīng)包括功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)，醫(yī)生和患者對(duì)疾病活動(dòng)性的總體評(píng)估價(jià)。

對(duì)所有患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)病情的活動(dòng)性。對(duì)早期、急性期或病情持續(xù)活動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪，直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次，同時(shí)，根據(jù)治療藥物的要求定期化驗(yàn)相應(yīng)指標(biāo)。

應(yīng)該明確，經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治，近期有效不等于遠(yuǎn)期有效。dmards可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基于這一點(diǎn)，為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療，直至最終停用。

【預(yù)后】

大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2~3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。

目前尚無準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：男性比女性預(yù)后好；發(fā)病年齡晚者較發(fā)病年齡早者預(yù)后好；起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累、或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差；持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、持續(xù)血沉增塊、c反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差；有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）

預(yù)后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg/日以下者預(yù)后差。（實(shí)習(xí)編輯：小燕）