疾病概述：慢性心力衰竭亦稱慢性充血性心力衰竭，是臨床常見的綜合征，其發(fā)病率高，死亡率亦高。根據(jù)資料顯示，充血性心力衰竭的發(fā)病率隨年齡而增加，男性高于女性。

病因病理：在我國，引起充血性心力衰竭的病因仍以瓣膜疾病居首，其次為高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。擴(kuò)張型心肌病近年來有上升趨勢。在美國則以高血壓和冠心病為主要原因。

臨床表現(xiàn)：根據(jù)臨床癥狀可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常見，亦最重要。絕大多數(shù)的充血性心力衰竭均以左心衰竭開始。右心衰竭多繼發(fā)于左室衰竭，較少單獨(dú)出現(xiàn)，后者可見于肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損等。全心衰竭又稱雙側(cè)心力衰竭，臨床上很常見。此時左右心同時衰竭，但亦可先后發(fā)生。

一、左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。

(一)肺循環(huán)淤血為主的癥狀主要為呼吸困難。按其漸進(jìn)性嚴(yán)重程度，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，心原性哮喘和急性肺水腫等。

1.呼吸困難最先發(fā)生于體力活動時(勞力性呼吸困難)，休息即緩解。因體力活動時，回心血量增加，左房壓升高，肺淤血加重。患者為了減輕呼吸困難常采取半坐位或坐位(端坐呼吸)。因坐位時回心血量減少，膈下降而肺活量增加。患者采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈嚴(yán)重，故可據(jù)此估計左心衰竭的嚴(yán)重程度。左心衰竭患者常于夜間入睡二二小時后突感胸悶、氣急而被迫坐起(陣發(fā)性夜間呼吸困難)；有的伴咳嗽，咯泡沫樣痰；有的伴支氣管痙攣，兩肺有明顯的哮鳴音，類似支氣管哮喘，故又稱心原性哮喘。一般在坐起后30分鐘以上才緩解。

 

重者可發(fā)展成急性肺水腫(見急性心力衰竭)。有時由于呼吸中樞的供血不足可出現(xiàn)cheyne—stoke呼吸。陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生的機(jī)制可能有：

①臥床后水腫液的吸收和回心血量增加，左室不能承受回流增多的血量而使左室舒張末期壓升高，加重肺淤血；

②入睡時迷走神經(jīng)興奮性增高，使小支氣管收縮，影響肺泡通氣；

③臥位時膈上抬，肺活量減少；

④熟睡時呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血的刺激感受遲鈍，僅在有重度肺淤血時才突感“憋氣”而醒來。

2.咳嗽、咯痰和咯血系肺泡和支氣管粘膜淤血所致。咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀。有時痰內(nèi)帶血絲。如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫狀痰。

(二)心排血量降低為主的癥狀如疲乏無力、頭昏失眠、尿少、蒼白、紫紺、心動過速、血壓降低等。上述癥狀是由于心排血量降低導(dǎo)致組織器官血液灌注不足而引起的。例如疲乏無力與骨骼肌血液灌注不足有關(guān)；腦血流不足引起頭昏失眠；皮膚血管收縮出現(xiàn)蒼白；腎血管收縮、血流減少引起少尿。心排血量減少反射性激活交感神經(jīng)而使心率增快。慢性充血性心力衰竭時，心排血量的減少常伴有外周小動脈阻力增高，故動脈血壓一般正常，但脈壓減小。心排血量嚴(yán)重和(或)急劇的降低，而外周血管又無代償性收縮時，血壓可明顯降低，甚至出現(xiàn)心原性休克(參見急性心力衰竭)。

 

(三)體征除了單純舒張性心力衰竭外，一般慢性心力衰竭患者均有心臟增大，并有原有心臟病的體征，例如瓣膜疾病的雜音等。心率常增快，心尖區(qū)可聽到舒張期奔馬律。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。兩肺底?？陕劶皾裥粤_音，濕性羅音多為雙側(cè)性，如為單側(cè)則多見于右側(cè)。如果單側(cè)羅音出現(xiàn)在左側(cè)，應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。伴支氣管痙攣時，出現(xiàn)哮鳴音或干羅音。嚴(yán)重者有紫紺。有的病例出現(xiàn)交替脈。動脈血壓一般正常，有時脈壓減小。

二、右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈過度充盈，壓力增高，各臟器淤血、水腫及由此產(chǎn)生的各種以體循環(huán)淤血為主的綜合征。

(一)癥狀由于各臟器慢性持續(xù)性淤血；水腫，患者可有食欲不振、惡心、嘔吐、體重增加、腹脹腹痛和尿少、夜尿等。

(二)體征

l.頸靜脈充盈或怒張當(dāng)患者半臥位或坐位時可見到充盈的頸外靜脈，其程度和體靜脈壓升高的程度呈正相關(guān)。當(dāng)壓迫患者肝或上腹部時；由于靜脈回流增加，可見到頸外靜脈充盈加劇或怒張，稱肝頸返流征陽性。這一體征有助于鑒別心力衰竭和其他原因引起的肝腫大。

2.肝腫大和壓痛常發(fā)生于皮下水腫出現(xiàn)之前。急性肝淤血者，肝質(zhì)地較軟，壓痛明顯，還可出現(xiàn)輕度黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。長期右心衰竭，肝有慢性持續(xù)性淤血，肝細(xì)胞缺氧壞死，可發(fā)展成心原性肝硬化。此時肝質(zhì)地較硬，壓痛和肝頸返流征反不明顯，常伴黃疽、腹水和慢性肝功能損害。

 

3.水腫心力衰竭的水腫主要由于鈉水潴留和靜脈淤血而毛細(xì)血管壓增高所致。前者決定水腫的程度，后者決定水腫的部位。由于下垂部的流體靜壓較高，故首先出現(xiàn)于身體下垂部(重力性水腫)。經(jīng)常臥位者以腰背部為明顯。能起床活動者以腳、踝內(nèi)側(cè)較明顯，常于晚間出現(xiàn)，休息一夜后可消失。顏面部一般不腫。病程晚期可出現(xiàn)全身性水腫。水腫為對稱性、凹陷性。

4.胸水和腹水右心或全心衰竭時，均可出現(xiàn)胸水。以雙側(cè)胸水較多見。如為單側(cè)，多位于右側(cè)。單側(cè)性左側(cè)胸水提示有肺栓塞可能。心力衰竭好轉(zhuǎn)后，胸水一般可吸收，但葉間積液可持續(xù)存在。腹水多發(fā)生在病程晚期，多半與心原性肝硬化有關(guān)。但如患者有三尖瓣關(guān)閉不全，腹水亦可較早出現(xiàn)，且較皮下水腫為明顯。

5.其他胸骨左緣第3—4肋間可聽到舒張期奔馬律(右心奔馬律)。右心室顯著擴(kuò)大者可導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全，此時三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)性雜音，吸氧時增強(qiáng)，并可出現(xiàn)頸靜脈收縮期搏動和肝臟擴(kuò)張性搏動。長期嚴(yán)重右心衰竭者還可出現(xiàn)紫紺。

三、全心衰竭此時左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在。因有右心衰竭存在；右心排血量減少，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反而減輕；擴(kuò)張型心肌病患者表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征常不明顯，這時左心衰竭的主要表現(xiàn)為心尖部舒張期奔馬律和脈壓減小。

 

檢查：

一、x線檢查心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)心臟病的診斷。心胸比例可作為追蹤觀察心臟大小的指標(biāo)。肺淤血的程度可判斷左心衰竭的嚴(yán)重程度。肺間質(zhì)水腫時在兩肺野下部肋膈角處可見到密集而短的水平線(kerleyb線)。當(dāng)有肺泡性肺水腫時，肺門陰影呈蝴蝶狀。胸片還可觀察胸腔積液的發(fā)生、發(fā)展和消退的情況。

二、心電圖可有左心室肥厚勞損，右心室增大，v1導(dǎo)聯(lián)p波終末負(fù)電勢(ptfvl)增大(≥0.04mm·s)等。

三、超聲心動圖可用m型、二維或多普勒超聲技術(shù)測定左室的收縮和舒張功能。①測定左室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑(反映收縮期、舒張期容量)并計算出射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率和平均周徑縮短率，可反映左室收縮功能。②收縮末期室壁應(yīng)力(半徑-厚度比)/收縮末期容量指數(shù)比(esws/esvi)，是超聲心動圖測定整體左室功能較為精確指標(biāo)，可在不同的前、后負(fù)荷情況反映左室功能。對于左室舒張功能，可用二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度(ef斜率)和脈沖多普勒技術(shù)測量快速充盈期和心房收縮期二尖瓣血流速度(e/a)或流速積分(etvi/atvi)的比值。正常人e/a比值大于1。左室舒張功能障礙時，ef斜率降低，e/a比值常小于l。

 

四、放射性核素與磁共振顯像(mri)檢查核素心血管造影可測定左、右心室收縮末期、舒張末期容積和射血分?jǐn)?shù)。通過記錄放射活性，時間曲線，可計算出左室的最大充盈速率和充盈分?jǐn)?shù)以評估左室舒張功能。核素心肌掃描可觀察室壁運(yùn)動有無異常和心肌灌注缺損，有助于病因診斷。由于mri是一種三維成像技術(shù)，受心室?guī)缀涡螤畹挠绊戄^小，因而能更精確地計算收縮末、舒張末容積、心搏量和射血分?jǐn)?shù)。mri三維直觀可清晰分辨心肌心內(nèi)膜邊緣，故可定量測定左室重量。mri對右室心肌的分辨率亦很高，亦可提供右室的上述參數(shù)，此外還可比較右室和左室的心搏量，以測定二尖瓣和主動脈瓣的返流量，有助于判斷基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。

五、運(yùn)動耐量和運(yùn)動峰耗氧量(vo2max)測定運(yùn)動耐量試驗(yàn)(最大持續(xù)時間，最大作功負(fù)荷)能在一定程度內(nèi)反映心臟儲備功能、后者是指心排血量能隨機(jī)體代謝需要而增加的能力。但運(yùn)動耐量更多的取決于外周循環(huán)的變化而非中心血流動力學(xué)變化。這是由于心力衰竭時外周血管收縮，因而心排血量的增加不一定伴有運(yùn)動耐量的增加。運(yùn)動耗氧量是動靜脈血氧差和心排血量的乘積。在血紅蛋白正常，無器質(zhì)性肺部疾思時，動靜脈血氧差恒定，因而運(yùn)動峰耗氧量可反映運(yùn)動時最大心排血量，是目前較好的能反映心臟儲備功能的無創(chuàng)性指標(biāo)，且可定量分級。vo2max分級標(biāo)準(zhǔn)：a級：＞20ml/kg·min；b級：10~20m1/kg·min；c級：10~15ml/kg.min；d級：＜10m1/kg.·min。

 

六、創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓(pcwp)和心排血量(co)、心臟指數(shù)(ci)。在無二尖瓣狹窄，無肺血管病變時。pcwp可反映左室舒張末期壓。

診斷和鑒別診斷：

一、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心原性水腫的特點(diǎn)，一般不難作出診斷，診斷時還應(yīng)包括其基本心臟病的病因，病理解剖和病理生理診斷以及心功能分級。

二、鑒別診斷

(一)心衰竭引起的呼吸困難應(yīng)與肺部疾病所引起的呼吸困難相鑒別，特別是慢性阻塞性肺氣腫，后者雖亦可有夜間呼吸困難，但咯痰后就緩解，不一定需要坐起。心原性哮喘有時難以與支氣管哮喘鑒別，但若患者咯粉紅色泡沫痰，則可判斷為心原性哮喘。

(二)右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾息和肝硬化所引起者相鑒別。腎性水腫多出現(xiàn)于眼險、顏面部組織較疏松的部位，且以晨起較明顯，故不同于心力衰竭的重力性水腫。心包疾患和肝硬化的腹水征常較外周水腫為明顯。

并發(fā)癥與預(yù)后：心力衰竭預(yù)后不佳。影響預(yù)后的因素有：

①臨床因素。有冠心病、高nyha分級、第三心音、脈壓和收縮壓降低、運(yùn)動耐量降低者均屬預(yù)后更差。nyhaⅲ級，vo2max10—15m1/kg·min，年死亡率20%。nyhaⅳ級，vo2max＜10ml/kg·min，年死亡率升至60%。

 

②血流動力學(xué)參數(shù)。心臟指數(shù)尤其是射血分?jǐn)?shù)與病人存活率密切相關(guān)。

③生化指標(biāo)。血漿去甲腎上腺素、腎素、加壓素、心房肽水平與存活率呈負(fù)相關(guān)。④電生理因素。特別是復(fù)雜性室性心律失?？赡苁仟?dú)立的危險因素。

治療與預(yù)防：

一、治療原則

1.去除充血性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的始動機(jī)制，即原發(fā)病的防治。

2.穩(wěn)定心力衰竭的適應(yīng)(adaptation)或代償(compensation)機(jī)制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良(maladaptation)或失代償(decompensation)階段。如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，防止心肌細(xì)胞進(jìn)一步死亡和左室進(jìn)行性擴(kuò)大等。

3.緩解心室功能異常。如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等。

二、治療目的以往的治療對策，多僅局限于緩解血流動力學(xué)異常引起的癥狀，現(xiàn)已證明，血流動力學(xué)異常與預(yù)后并不一致。因此，任何治療措施均應(yīng)能達(dá)到以下目的：

①糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀；②提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量；③防止心肌損害進(jìn)一步加重；④降低死亡率。

三、治療方法

(一)去除或限制基本病因，消除誘因如控制高血壓；應(yīng)用藥物或介入性方法改善冠心病的心肌缺血，心瓣膜病在心肌損害和心臟功能尚未發(fā)展至不可逆階段之前及時進(jìn)行手術(shù)治療，矯正先天性心臟畸形，治療甲狀腺功能亢進(jìn)等。消除誘因如控制感染和心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。心力衰竭患者合并呼吸道感染十分常見，而臨床上發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染征象常不明顯，對此原則上應(yīng)予抗生素常規(guī)治療3—5d。心房顫動特別是合并快速心室率時常突然誘發(fā)心力衰竭，甚至肺水腫；而心力衰竭時由于左房壓升高又可誘發(fā)心房顫動，二者常互為因果；形成惡性循環(huán)。因而，迅速轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動或減慢心室率對心力衰竭患者特別重要。

 

(二)減輕心臟負(fù)荷

1.休息體力活動應(yīng)予限制，但不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息。應(yīng)予以心理治療或兼藥物輔助。

2.控制鈉鹽攝入過去重視鈉鹽攝入的控制.但由于目前應(yīng)用的利尿劑均有強(qiáng)力排鈉作用，故鈉鹽的控制不必過嚴(yán)，以免發(fā)生低鈉血癥。

3.利尿劑的應(yīng)用利尿劑抑制鈉、水重吸收而消除水腫，減少循環(huán)血容量，減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善左室功能。利尿劑可分排鉀和保鉀兩大類。前者包括襻利尿劑和作用于遠(yuǎn)曲小管近端的制劑。保鉀利尿劑包括作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的制劑。常用利尿劑的劑量和作用見下表：常用利尿劑利尿劑作用于腎臟部位每天劑量(mg)作用持續(xù)時間(h)排鉀類：氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管25~100口服12~18(hydrochlorothiazide)氯噻酮遠(yuǎn)曲小管25~100口服24~72(chlorothalidone)呋塞米henle襻上升肢20~1000口服/靜注4~6(furosemide)布美他尼henle襻上升肢0.5~20口服4~6(bumetanide)保鉀類：螺內(nèi)酯集合管醛固酮拮抗劑25~100口服24~96(spironolactone)氨苯蝶啶集合管100~300口服12~16(triamterene)阿米洛利集合管5~10口服12~18(amiloride)持續(xù)大量利尿可導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。過度利尿尚可引起血容量不足、低血壓、循環(huán)衰竭和氮質(zhì)血癥等。

 

臨床上應(yīng)避免濫用利尿劑，注意合理應(yīng)用：

①排鉀利尿劑具有強(qiáng)力排鉀、排鈉作用，宜間歇應(yīng)用，以使機(jī)體電解質(zhì)有一恢復(fù)平衡的過程。保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱，故宜持續(xù)應(yīng)用。

②排鉀與保鉀利尿劑合用時，一般可不必補(bǔ)充鉀鹽。保鉀利尿劑不能和鉀鹽合用。

③根據(jù)病情輕重選擇應(yīng)用。輕度患者可以噻嗪類或襻利尿劑間歇應(yīng)用：如氫氯噻嗪25mg，每周2次，或呋塞米口服20~40mg，每周2次。中度患者采用保鉀利尿劑持續(xù)應(yīng)用合并噻嗓類或襻利尿劑的間歇應(yīng)用，后者可用呋塞米20~40mg，一次肌注。重癥患者上述療法無效時，可以保鉀利尿劑和一種排鉀利尿劑合并持續(xù)應(yīng)用，配合另一種排鉀利尿劑間歇應(yīng)用。如以氫氯噻嗓與氨苯蝶啶合用，再予呋塞米每周注射2次。必要時可用氨茶堿0.25~0.58緩慢靜滴，可因增加腎小球?yàn)V過率而加強(qiáng)利尿。

④根據(jù)腎功能選擇應(yīng)用。腎功能不全時應(yīng)選擇襻利尿劑，因利尿作用不受體內(nèi)酸堿平衡變化的影響。禁用保鉀利尿劑，后者有時可引起嚴(yán)重的高鉀血癥。

⑤根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。襻利尿劑的不良反應(yīng)多由強(qiáng)大利尿作用所致。因此如20mg呋塞米已有利尿作用，就不宜再加大劑量。如無利尿作用，可再加量，因呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量—效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期)，再增量亦無效。一旦患者肺羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定，利尿劑即應(yīng)改成維持量。

 

⑥注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥。嚴(yán)重低鉀血癥時需同時補(bǔ)鎂才較易糾正?？蓱?yīng)用25%硫酸鎂10~20ml溶于500~1000ml葡萄糖溶液中靜脈滴注。缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥應(yīng)加以區(qū)別，因兩者治療原則不同。缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥?；颊呖捎畜w位性低血壓，尿少而比重高。治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。輕者可進(jìn)食咸食，重者需輸鹽水。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫?；颊哜c水均有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故屬高血容量性低鈉血癥?；颊吣蛏俣戎仄?，嚴(yán)重時可有水中毒而致抽搐、昏迷。治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并以排水為主。一般利尿劑排鈉作用均強(qiáng)于排水，不宜應(yīng)用?？啥唐谠囉锰瞧べ|(zhì)激素，但效果常不理想。出現(xiàn)水中毒時，可酌情應(yīng)用高滲鹽水以緩解癥狀。

⑦注意藥物的相互作用。如呋塞米可使氨基糖甙類和頭孢類抗菌素的腎毒性增加。吲哚美辛可對抗速尿作用。

⑧噻嗪類對脂質(zhì)代謝、糖代謝均有不良作用，并可引起高尿酸血癥，應(yīng)予注意。

4.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心室功能。多中心臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，能提高患者的存活率。

 

(1)適應(yīng)證：

①中、重度慢性心力衰竭(主要為左心衰竭)患者，如無禁忌證均可應(yīng)用。

②特別適用于瓣膜返流性心臟病(二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全)、室間隔缺損，可減少返流或分流，增加前向心排血量。

(2)非適應(yīng)證：

①不宜應(yīng)用于阻塞性瓣膜疾病，如二尖瓣、主動脈瓣狹窄及其他左室流出道梗阻的患者。因此時依賴左室充盈壓的升高來維持心搏量。

②慎用于嚴(yán)重冠脈狹窄患者，特別是急性心肌梗塞或急性心肌缺血發(fā)作時，因冠脈灌注壓的降低可加重心肌缺血。

(3)禁忌證：血容量不足，低血壓，腎功能衰竭。

(4)制劑的選擇：靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓(pwp)而減輕肺淤血，但不增加心排血量。小動脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，有利于心肌收縮而增加心排血量。平衡性擴(kuò)血管劑(同時擴(kuò)張動、靜脈)則兼有減輕肺淤血和增加心排血量的作用。臨床上可根據(jù)肺淤血(或pwp)、動脈血壓和脈壓(或ci)來選擇應(yīng)用。其最主要的副作用是低血壓，用藥期間必需經(jīng)常測定動脈血壓，特別是在開始應(yīng)用和調(diào)整劑量時，應(yīng)測量臥位和立位血壓。

 

1)硝普鈉(sodiumnitroprusside)：為最常用的靜脈滴注制劑。同時擴(kuò)張小動脈和靜脈；初始量10μμg/min，每5min增加5—10μg/min，直至產(chǎn)生療效或低血壓等副作用。最大量300μg/min。

2)硝酸酯類：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動脈，對外周小動脈擴(kuò)張作用較弱。硝酸甘油含服0.3~0.6mg，2min起效，8min達(dá)高峰，持續(xù)15~30min。靜滴初始量10μg/min，每5min增加10μg/min，至維持量50~100μg/min。局部應(yīng)用貼劑適用于控制陣發(fā)性夜間呼吸困難。硝酸異山梨醇舌下2.5~5mg每2h一次；口服20~40mg每4h一次。單硝酸異山梨醇是硝酸異山梨醇的活性代謝產(chǎn)物。與母藥相比，生物利用度高，作用維持時間長。常用量：10~29mg,3次/d。本類制劑在長期應(yīng)用時最主要的問題是耐藥性，使療效受到限制。間歇用藥，每天保留數(shù)小時的空隙，可減少耐藥性的產(chǎn)生。

3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ace-i)：同時抑制ras和sns，兼有擴(kuò)張小動脈和靜脈的作用。抑制心臟組織的ras，有可能防止心室重構(gòu)。此外還有保鉀、保鎂以糾正水電解質(zhì)紊亂的作用。其降低病死率的作用優(yōu)于單純擴(kuò)張血管制劑，宜首先選用，但不宜用于腎臟疾病伴腎功能衰竭、雙側(cè)腎動脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，故應(yīng)注意監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。宜將利尿劑改成維持量再加用本藥，以免發(fā)生低血壓。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。常用制劑為卡托普利(captopril)初始量6.25mg，以后逐步增量至25mg，3次/d。依那普利(enalapril)初始量2.5mg，逐步增量至10~15mg，1次/d。作用持續(xù)12~24h。

 

4)其他血管擴(kuò)張劑：肼肽嗪(hydralazine)和硝酸酯類制劑合用雖可提高患者的存活率，但其療效尚有爭議，且長期應(yīng)用可致紅斑狼瘡樣綜合征等。哌唑嗪(prazosin)雖有良好的急性血流動力學(xué)效應(yīng)，但極易產(chǎn)生耐藥性，長期療效并不優(yōu)于安慰劑。鈣拮抗劑具有擴(kuò)張小動脈和抗心肌缺血的作用，但在長期治療中并未證實(shí)有效，甚至增加并發(fā)癥和死亡率。均以不用為宜。

(三)增加心排血量應(yīng)用正性肌力藥通過增加心肌收縮力而增加心排血量，使心室功能曲線向左上方移位。在心力衰竭的適應(yīng)或代償階段，心肌收縮力雖已有質(zhì)的改變(收縮速度下降，收縮時間延長)，但無量的降低，心肌縮短能力和心室排空能力并不減弱。此時正性肌力藥無實(shí)用價值。故正性肌力藥僅適用于已有充血性心力衰竭的患者。

1.洋地黃類藥物

(1)作用機(jī)制：洋地黃通過對心肌細(xì)胞膜鈉-鉀-atp酶的抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)na+水平升高，轉(zhuǎn)而促進(jìn)na+—ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)ca2+水平隨之升高，而有正性肌力作用，未發(fā)現(xiàn)有正性松弛作用；洋地黃類還降低sns和ras的活性，恢復(fù)壓力感受器對來自中樞的交感神經(jīng)沖動的抑制作用，從而對治療心力衰竭更為有利。

 

(2)適應(yīng)證：適用于中、重度收縮性心力衰竭患者。對輕度者療效不太肯定。對伴有心房顫動而心室率快速的患者特別有效。亦適用于竇性心律者。

(3)不宜應(yīng)用的情況：

①預(yù)激綜合征合并心房顫動。洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期而導(dǎo)致心室顫動。

②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。

③病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別在老年人。

④單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。洋地黃不僅不能改善舒張功能，反可使流出道梗阻加重。這類患者伴發(fā)心房顫動時，洋地黃雖可減慢心室率，但b阻滯劑、維拉帕米或胺碘酮等更為有效。

⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者。

⑥急性心肌梗塞心力衰竭，除非合并心房顫動或(和)心腔擴(kuò)大，或梗塞前已在用洋地黃者。一般不用洋地黃治療，尤其在最初24小時內(nèi)。

(4)制劑的選用：1)快速作用類：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重時。常用毛花甙c(1anatosidec)，靜注0.2~0.4mg/次，24h總量1~1.6mg，5~10min起效，1/2~2h作用達(dá)高峰；毒毛花甙k(strophanthinc)，靜注0.25~0.5mgl次，5min起效，0.5~1h作用達(dá)高峰。2)中速和緩慢作用類：適用于中度心力衰竭或維持。（實(shí)習(xí)編輯：周娜娜）