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什么是順產(chǎn) 什么是難產(chǎn) 李昭榮西安交通大學第二附屬醫(yī)院

胎兒能經(jīng)陰道順利分娩，取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三大因素。如果其中一個或一個以上的因素出現(xiàn)異常，即可導致難產(chǎn)。

一、產(chǎn)力異常

什么是產(chǎn)力?產(chǎn)力包括子宮肌肉、腹壁肌肉、膈肌以及提肛肌的收縮力，其中最主要的是子宮肌肉的收縮力。產(chǎn)力異常中最常見的是子宮收縮乏力，偶見子宮收縮過強。

1、子宮收縮乏力

子宮收縮乏力又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：在臨產(chǎn)一開始即表現(xiàn)出子宮收縮強度不夠為原發(fā)性；而在產(chǎn)程進展到某一階段出現(xiàn)子宮收縮乏力則為繼發(fā)性。

病因：

①精神因素，產(chǎn)婦對分娩有恐懼或顧慮，進食不足，睡眠不好，影響全身體力。這在初產(chǎn)婦，尤其高齡初產(chǎn)婦中較常見；

②子宮因素，子宮發(fā)育不良或畸形、多胎妊娠、妊娠高血壓綜合征及腹壁嚴重水腫，均可影響子宮收縮；

③胎位不正或頭盆不稱時，胎先露不能緊壓子宮下段及宮頸，可出現(xiàn)繼發(fā)性子宮收縮乏力；

④其他因素：內(nèi)分泌失調(diào)，子宮肌敏感度不夠或過多應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等。

臨床表現(xiàn)及危害：臨產(chǎn)后正常情況下，子宮收縮一般間隔2～5分鐘，持續(xù)時間達40～50秒，子宮體較硬。而收縮乏力者間隔時間延長至6～7分鐘或更長，持續(xù)時間縮短，不超過30秒，且收縮力減弱，觸摸宮體硬度不夠。宮縮乏力將直接影響宮頸擴張和胎頭下降，使產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦消耗大，可出現(xiàn)腸脹氣和尿潴留。產(chǎn)道長時間受壓也易感染，嚴重者可發(fā)生生殖道瘺，產(chǎn)后出血增多。因胎頭下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，且胎兒宮內(nèi)窒息增多，故剖宮產(chǎn)率增加。

處理：

①消除緊張心理，穩(wěn)定情緒；

②及早發(fā)現(xiàn)頭盆不稱或胎兒宮內(nèi)窘迫，行剖宮產(chǎn)術(shù)；

③估計可陰道分娩者，產(chǎn)婦要積極配合醫(yī)護在產(chǎn)程不同階段給予的指導和處理，如在臨產(chǎn)開始時要吃好、休息好，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑，不要過早屏氣用力，以保存體力。在除外頭盆不稱后可在嚴密觀察下靜滴催產(chǎn)素增強宮縮，加快產(chǎn)程進展。如發(fā)現(xiàn)異?；蜢o滴催產(chǎn)素4～6小時后產(chǎn)程仍無進展，應(yīng)查找原因考慮剖宮術(shù)。

2、子宮收縮過強

子宮收縮過強可分為協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩種：

協(xié)調(diào)性：如無頭盆不稱，可加速產(chǎn)程進展于3小時內(nèi)結(jié)束，造成急產(chǎn)。常發(fā)生軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等。有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦應(yīng)提前入院并告訴醫(yī)護作好臨產(chǎn)準備。

不協(xié)調(diào)性：因產(chǎn)婦過度緊張或陰道檢查過多，手法過重，或應(yīng)用宮縮劑不當而導致子宮肌局部痙攣性收縮（也有普遍性強直性收縮）而在子宮上下段交界處或圍繞胎體狹窄處（如頸部）出現(xiàn)狹窄環(huán)。此環(huán)宮縮時不上升，宮口不開大，胎頭不下降出現(xiàn)梗阻，應(yīng)及時處理。首先應(yīng)給予全身麻醉，行陰道檢查。多數(shù)患者全麻后縮窄環(huán)緩解而后恢復正常宮縮，也有少數(shù)縮窄環(huán)不緩解，產(chǎn)程停滯，需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

二、產(chǎn)道異常

產(chǎn)道是胎兒經(jīng)陰道分娩的必經(jīng)通道，包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。產(chǎn)道異常以骨產(chǎn)道異常較常見。

1、骨產(chǎn)道異常

骨產(chǎn)道是由骨盆形態(tài)和徑線所決定的。一般將骨盆分為四個基本形態(tài)，即女型、男型、猿型和扁型，但臨床上常以混合型出現(xiàn)。其中女型或扁女型骨盆最適合陰道分娩；最不適合陰道分娩的是男型骨盆，其次是猿型骨盆。骨盆可分為入口、中段、出口等三個平面。其中任一平面或任一徑線短于正常值即為狹窄骨盆（可同時有或無骨盆形態(tài)異常），它是造成足月胎兒分娩受阻的重要因素，對母兒影響最大。骨盆畸形亦可使胎兒娩出受阻，胎兒易嵌頓在骨盆內(nèi)，可使產(chǎn)程延長，若處理不當可發(fā)生子宮破裂、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后大出血等嚴重危害。對分娩影響大的骨盆畸形有：佝僂病骨盆、骨軟化骨盆、駝背骨盆、偏斜骨盆（跛行者）等，一定要提前入院，擇期剖宮術(shù)。孕期產(chǎn)前檢查及臨產(chǎn)后都要詳細檢查骨盆情況，注意有否異常，以便正確選擇分娩方式。

2、軟產(chǎn)道異常

軟產(chǎn)道包括子宮、子宮頸、陰道及外陰等。常見的軟產(chǎn)道異常有子宮畸形（如雙子宮，可發(fā)生胎位不正或一側(cè)子宮阻塞產(chǎn)道）、子宮肌瘤、子宮頸肌瘤、子宮頸水腫、陰道橫隔或縱隔、外陰嚴重水腫或瘢痕等，均可阻礙胎兒通過。另外，位于盆腔的卵巢囊腫也可阻塞產(chǎn)道，可在行剖宮術(shù)時剔除腫瘤。

三、胎兒異常

胎兒異常包括胎位異常及胎兒發(fā)育異常。

在骨盆和產(chǎn)力正常情況下，胎兒頭先露以枕前位入盆則能適應(yīng)產(chǎn)道而順利分娩，故枕前位為正常胎位。除枕前位外的胎位均稱胎位異常，其中包括臀位、橫位、復雜先露等，以及頭先露中持續(xù)性枕橫位、枕后位、胎頭高直位、面先露、額先露、頦先露等胎位異常，都會影響正常分娩過程，發(fā)生難產(chǎn)，有時還會造成母兒嚴重損傷或死亡。必須早期發(fā)現(xiàn)及時處理。

胎兒發(fā)育異常對分娩影響較大的有，雖結(jié)構(gòu)正常但過度發(fā)育的巨大兒（體重大于4000克）、腦積水、聯(lián)體胎兒等畸形兒和先天性有巨大腫瘤的胎兒，均可造成難產(chǎn)。