推薦觀看

05:29

低血糖有什么癥狀表現(xiàn) 趙志剛  河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院

近幾年我院共收治急性開放性顱腦損傷103例，占同期顱腦損傷住院病例的6.76%，由于診治及時，取得了較好的療效，報告如下。

臨床資料

一、一般資料:本組男88例，女15例。年齡3～72歲。受傷原因:撞擊傷56例，墜落傷14例，銳器傷16例，爆炸傷5例，鈍器傷5例，火器傷6例，擠壓傷1例。受傷部位:額部31例，顳部12例，額頂部28例，額顳部10例，頂部10例，枕部6例，額顳部合并頜面部6例。顱腦損傷情況:單純顱腦損傷81例，多發(fā)傷22例。合并腦內(nèi)血腫31例，硬膜下血腫18例，硬膜外血腫10例，多發(fā)血腫8例。經(jīng)ct證實合并顱內(nèi)異物12例，其中金屬異物10例，石頭和砂輪塊各1例。就診時有意識障礙者46例，失血性休克17例。手術(shù)距受傷時間:小于6小時30例，6～48小時62例，2～7天5例，大于7天6例。

二、治療及結(jié)果:本組病人入院后都及時行手術(shù)治療和綜合處理。92例(89.32%)在傷后48小時內(nèi)進(jìn)行了清創(chuàng)術(shù)，對合并顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)異物、碎骨片者同時予以清除。14例曾在外院作了初期清創(chuàng)，入院后均再次徹底清創(chuàng)。術(shù)后傷口及顱內(nèi)感染各2例，經(jīng)換藥、植皮、鞘內(nèi)注射抗生素等治療治愈。結(jié)果:治愈89例，生活不能完全自理9例，昏迷2例，死于原發(fā)性腦干損傷2例，死于消化道大出血1例。

討論

急性開放性顱腦損傷急救處理的原則有三點:①建立和維持有效的呼吸及血液循環(huán)功能；②及時徹底的清創(chuàng)，變開放性損傷為閉合性損傷；③預(yù)防和控制顱內(nèi)感染及腦水腫。

根據(jù)文獻(xiàn)及本組的治療結(jié)果，我們認(rèn)為急性開放性顱腦損傷的現(xiàn)場急救是治療中的關(guān)鍵，對其預(yù)后有較大影響，醫(yī)院急診室的首診搶救和護(hù)理對提高治愈率，減少病殘率有密切關(guān)系。為此應(yīng)著重注意以下幾點。

1.保持呼吸道通暢。誤吸是顱腦損傷后昏迷的常見并發(fā)癥［1］，迅速氣管切開吸出誤吸物和吸氧是重要的搶救措施。本組46例意識障礙者，絕大部分有誤吸現(xiàn)象，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺或窒息。在處理時應(yīng)注意:①采用頭偏向一側(cè)的臥位，使嘔吐物易于排除；②用吸引器清除口咽部分泌物及嘔吐物；③鼻腔出血者急請耳鼻喉科醫(yī)師行鼻腔填塞止血或氣管切開術(shù)，保持病人呼吸道通暢，改善腦缺氧。

2.及時加壓包扎頭部傷口，保護(hù)膨出的腦組織，這能及時防止失血性休克發(fā)生或控制休克，也避免創(chuàng)面進(jìn)一步污染，為及時徹底清創(chuàng)及術(shù)前檢查創(chuàng)造有利條件。

3.抗休克治療。車禍傷、墜落傷、銳器傷患者多易發(fā)生失血性休克，文獻(xiàn)報告其發(fā)生率為23.84%［2］。本組86例此類傷者，就診時有17例(19.08%)，均系頭部創(chuàng)面大，失血過多引起。除積極采取前述措施外，還迅速建立兩條輸液通路，快速輸液、輸血，很快糾正了休克。易聲禹［3］亦認(rèn)為休克可使腦缺氧、腦血流量下降，如未及時糾正可加重腦損傷，且手術(shù)可加重休克而致死亡。因此能否及時糾正休克是影響預(yù)后的重要因素。本組病人合并的休克均及時糾正，術(shù)后恢復(fù)良好。

4.防治急性開放性顱腦損傷后顱內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵是爭取及時徹底清創(chuàng)［3］。所謂及時即力爭在傷后6～8小時清創(chuàng)，在運用廣譜抗生素防治感染的條件下最遲不超過傷后48小時，但抗生素的使用絕不能替代及時徹底的清創(chuàng)［4］。徹底的標(biāo)志是徹底清除壞死失活的腦組織、顱內(nèi)異物，清創(chuàng)后腦組織搏動出現(xiàn)，腦組織不再膨出，傷道不再塌陷，并變開放性損傷為閉合性損傷。我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點:①清創(chuàng)時創(chuàng)口周邊的毛發(fā)要剃凈，異物、污染物要清洗干凈，并用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，以減少感染機會。②徹底清除創(chuàng)口及顱內(nèi)的毛發(fā)、異物、碎骨片以及失活的腦組織。應(yīng)特別注意清除夾在凹陷骨折片縫中的污染物、毛發(fā)及腦內(nèi)碎骨片，術(shù)中只要結(jié)合平片及ct片確定碎骨片的位置及數(shù)量易做到徹底清除，否則傷口感染后易導(dǎo)致顱骨骨髓炎及腦膿腫。我們注意了這些，術(shù)后無一例發(fā)生。③盡可能修補縫合硬腦膜，關(guān)閉開放性傷口，減少腦脊液漏、腦膨出及顱內(nèi)感染的機會。本組79例行硬腦膜修補縫合，術(shù)后只1例傷口感染，系在外院清創(chuàng)術(shù)后3天我院再次清創(chuàng)者。24例因腦挫裂傷與腦腫脹明顯，需做減壓或引流而未縫合硬腦膜，術(shù)后3例感染。因此我們認(rèn)為在及時徹底清創(chuàng)的同時應(yīng)盡可能一期縫合硬腦膜，不能一期縫合者需在皮下或腦創(chuàng)道內(nèi)放置硅膠引流管，術(shù)后閉式引流數(shù)天，同時應(yīng)用大劑量廣譜抗生素防治感染。④合并顱內(nèi)血腫者應(yīng)在清創(chuàng)同時將其徹底清除減壓。據(jù)ct所示與本組病人手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)血腫常位于傷道部位或鄰近區(qū)域［3］，本組67例均按上述要求處理。對于創(chuàng)道深部血腫，雖創(chuàng)道狹窄，暴露困難，亦可由淺入深在直視下小心操作將血腫較徹底的清除，并注意徹底止血。創(chuàng)道內(nèi)一般不放明膠海綿填塞以減少感染發(fā)生機會，但術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無遲發(fā)性血腫的發(fā)生［2］。本組1例擠壓傷患者術(shù)后第二天意識障礙無好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)手術(shù)側(cè)對側(cè)瞳孔放大，及時復(fù)查ct發(fā)現(xiàn)為遲發(fā)性血腫所致，經(jīng)再次手術(shù)清除血腫，術(shù)后恢復(fù)良好。（責(zé)任編輯：小雨）