由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病引起的肺水腫謂之神經(jīng)源性肺水腫(npe)或中樞性肺水腫，臨床較為常見。本病起病急驟，治療困難，死亡率極高。1978年～1994年我院共收治16例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。
臨 床 資 料
一般資料：本組男14例，女2例。年齡2～61歲。兒童和成人各8例。發(fā)病時(shí)間于腦傷后或手術(shù)后2小時(shí)至7天，平均68.5小時(shí)。
發(fā)病原因：全部病例均繼發(fā)于顱腦損傷或開顱術(shù)后，包括腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫8例，硬腦膜外血腫2例，腦內(nèi)血腫2例。原發(fā)性腦干損傷及顱骨凹陷性骨折各2例。
臨床表現(xiàn)：傷后有意識(shí)障礙者14例，gcs均＜8分。術(shù)前有腦疝表現(xiàn)者10例，劇烈頭痛者7例，頻繁嘔吐者13例。全部病例均于入院后不同時(shí)間出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，口鼻或氣管內(nèi)溢大量粉紅色泡沫痰，肺部聽診有濕羅音。
輔助檢查：(1)放射學(xué)檢查：顱骨平片12例，有線形骨折者6例，凹陷性骨折2例。ct掃描16例，提示有硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷8例，硬腦膜外血腫2例，腦內(nèi)血腫2例。胸片檢查13例中，10例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，顯示肺紋理增強(qiáng)和斑片狀陰影者各5例。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：16例周圍血白細(xì)胞數(shù)均增高，為12～33×109／l。腎功能檢查16例，bun＞8mmol/l者10例，cr＞150μmol/l8例，16例hco3－＞24.5mmol/l。血?dú)夥治觯喝坎±谖鯐r(shí)pao2＜5.3～8.0kpa，paco2＞7.0～8.6kpa，ph值為6.1～7.23。
治療方法及結(jié)果
本組開顱血腫清除＋減壓術(shù)10例，腦脊液外引流術(shù)2例，顱骨整復(fù)術(shù)2例。無(wú)論手術(shù)與否，均常規(guī)作氣管切開。并針對(duì)顱內(nèi)高壓及維持呼吸和心臟功能，采用脫水、利尿、血管擴(kuò)張劑等。必要時(shí)加用機(jī)械輔助呼吸。治療結(jié)果：存活9例(兒童4例)，死亡7例。
討 論
1.病因及發(fā)病機(jī)理：1874年nathnagel首次論及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可發(fā)生急性肺水腫（1），隨后亦有眾多的報(bào)道。1918年moutier再次報(bào)道戰(zhàn)傷有關(guān)的腦傷患者常常發(fā)生致命性肺水腫（2）。肺作為創(chuàng)傷后眾多器官損傷中重要的靶器官之一，已引起了臨床的關(guān)注。關(guān)于npe的發(fā)病原因，文獻(xiàn)中曾有描述，如腦池內(nèi)注入纖維蛋白，鈍性頭部外傷，下丘腦損害，腦缺氧，顱內(nèi)壓增高，誤吸等。其發(fā)生機(jī)理目前尚未完全清楚，有血流動(dòng)力性和非血流動(dòng)力性兩種見解（3），前者認(rèn)為腦的原發(fā)或繼發(fā)性損害，導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮無(wú)疑是一個(gè)重要因素。大量中樞交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而引起全身血管收縮，動(dòng)脈壓急劇增高，外周血管阻力增加，左心負(fù)荷加重，左心房及肺靜脈壓力增高，肺泡毛細(xì)血管通透增強(qiáng)等血流動(dòng)力學(xué)障礙。后者則由于顱壓升高通過神經(jīng)源性作用，直接影響肺血管系統(tǒng)，促發(fā)白細(xì)胞異常反應(yīng)并在肺內(nèi)扣押（4）以及纖維蛋白降解產(chǎn)物等增加致使肺毛細(xì)血管通透性增加，和肺泡上皮損傷，大量含蛋白液體由此進(jìn)入肺間質(zhì)，直接影響氣體交換。
2.臨床表現(xiàn)及診斷：npe是一組繼發(fā)性、以急性呼吸困難和低氧血癥為特征的綜合征。亦有人認(rèn)為是急性呼吸窘迫綜合征的特殊類型（5）。由于原發(fā)傷和呼吸系統(tǒng)繼發(fā)性損害混雜在一起，早期診斷十分困難，待出現(xiàn)粉紅色泡沫痰時(shí)才被發(fā)現(xiàn)已屬晚期。臨床表現(xiàn)主要為：(1)顱腦損傷和顱內(nèi)壓增高；(2)急性肺水腫和呼吸困難。本組病例主要診斷依據(jù)為(1)腦傷或開顱術(shù)后救治過程中，突然出現(xiàn)呼吸窘迫，紫紺、氣道溢粉紅色泡沫痰。(2)雙肺布滿濕性羅音，胸片早期可發(fā)現(xiàn)輕度間質(zhì)改變和肺紋理增強(qiáng)，晚期則表現(xiàn)為大片云霧狀陰影。(3)圍手術(shù)期間均無(wú)過量、過速輸液，既往無(wú)心、肺疾患。多數(shù)病人在出現(xiàn)肺水腫前，均有血壓增高，心率增快的先兆表現(xiàn)，應(yīng)引起重視。(4)血?dú)夥治鰠?shù)：一般給氧時(shí)，pao2＜8.0kpa，paco2＞7.0kpa者即可確診。并可作為療效判斷的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
3.治療體會(huì)：由于npe發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，一旦發(fā)生搶救成功率很低，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率可達(dá)90%（6）。在處理原則上與其它肺水腫不盡相同，應(yīng)兼顧肺水腫和顱腦傷的治療，強(qiáng)調(diào)降低顱內(nèi)壓和抑制交感神經(jīng)的過度活動(dòng)。本組治療的主要措施是：(1)及時(shí)去除病因，迅速降低顱內(nèi)壓，如已確為顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重腦挫裂傷應(yīng)盡早開顱清除血腫，去骨瓣減壓或腦室外引流。(2)及時(shí)行氣管切開，清除氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢至關(guān)重要。(3)機(jī)械輔助呼吸，切斷缺氧的惡性循環(huán)，遏制呼吸衰竭和腦缺氧，一般采用呼吸末正壓呼吸(peep)，可增加肺功能殘氣量，改善肺內(nèi)分流和通氣／灌流比值異常。(4)選擇性應(yīng)用抑制交感神經(jīng)過度活動(dòng)的藥物及血管擴(kuò)張劑，如芐胺唑啉、東莨菪堿、654-2及氨茶堿等，尤其對(duì)腎功能不全者，具有良好的防治作用。(5)積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。本病常見并發(fā)癥有肺部感染、高熱、循環(huán)衰竭、應(yīng)激性潰瘍和水電解質(zhì)紊亂等。我們體會(huì)早期診斷，及時(shí)治療可改善預(yù)后。（責(zé)任編輯：小雨）
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