為了緩解醫(yī)保基金壓力，從2016年12月起，青海省級職工醫(yī)保對31種診斷明確、療效確切、病例較多的常見病、多發(fā)病在西寧地區(qū)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病組付費(fèi)結(jié)算，改變以往按項(xiàng)目付費(fèi)方式。

據(jù)了解，病組是指住院治療第一診斷及治療方法符合病組目錄且包含簡單并發(fā)癥、合并癥的病癥。按病組結(jié)算是指參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療中以病組為計(jì)價(jià)單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按具體病組和定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的付費(fèi)方式。

今后青海省級職工醫(yī)保改變以往住院時(shí)花費(fèi)多少、支付多少的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，醫(yī)保管理部門將通過按病組付費(fèi)引導(dǎo)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和費(fèi)用控制意識，維護(hù)參保人員權(quán)益。新政推行不涉及參保人員待遇調(diào)整，不影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇，不加重個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為確保制度落地實(shí)施，按病組付費(fèi)辦法明確對住院醫(yī)療費(fèi)用高于病組定額標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于病組定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用與定額標(biāo)準(zhǔn)的差，作為結(jié)余獎勵撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵醫(yī)院規(guī)范臨床診療行為，減少不合理檢查、不合理治療、大處方等“過度”服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)成本。