藥品對于健康權(quán)的保障尤為重要，專利制度激勵藥品的創(chuàng)新和研發(fā)，但藥品專利所造成的高價和市場壟斷又會妨礙病患及時、充分地獲得急需藥品，嚴重威脅公共健康，并加重政府公共財政負擔(dān)。2018年4月3日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》（國發(fā)辦[2018]20號），提出“明確藥品專利實施強制許可路徑”，指出“在國家出現(xiàn)重特大傳染病疫情及其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件或防治重特大疾病藥品出現(xiàn)短缺，對公共衛(wèi)生安全或公共健康造成嚴重威脅等非常情況時”，為了維護公共健康可實施強制許可。本文介紹馬來西亞近期對吉利德研發(fā)的丙肝明星藥索非布韋（Sofosbuvir）采取的強制許可行動，希望為我國維護公共健康和促進藥品可及性工作提供參考。

說到藥品專利強制許可，即通常所稱的“強仿”，馬來西亞是亞洲第一個吃螃蟹的國家。專利保護與藥品可及性之間的緊張在WTO《與貿(mào)易有關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議》（TRIPS）于1995年生效之后日益凸顯。2001年11月，WTO第四次部長會議在卡塔爾首都多哈通過了《TRIPS與公共健康多哈宣言》（《多哈宣言》），它承認公共健康問題嚴重影響許多發(fā)展中國家和最不發(fā)達國家，特別是那些飽受艾滋病、結(jié)核病、瘧疾和其他傳染病困擾的國家，重申了WTO成員充分利用TRIPS協(xié)議中包括專利強制許可在內(nèi)的諸多靈活性條款促進藥品可及和維護公共健康的權(quán)利。

2003年11月，即《多哈宣言》通過后的兩年，馬來西亞國內(nèi)貿(mào)易合作和消費者事務(wù)部向本國一家藥廠給予為期兩年的進口授權(quán)，允許其從印度進口三種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒仿制藥用于本國艾滋病患者的治療，即百時美施貴寶的去羥肌苷(Didanosine)與葛蘭素史克的齊多夫定（Zidovudine）和拉米夫定(Lamivudine)，此舉使其國內(nèi)藥價降低81%。此前，馬來西亞衛(wèi)生部也曾試圖針對抗艾滋病藥物價格與上述兩家藥廠談判，但均未取得成功。強制許可實施之后，其他一線和二線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥的價格也有了明顯下降。[1]

馬來西亞作出這一強制許可決定的主要法律依據(jù)是其專利法第84（1）條的“政府權(quán)利”。根據(jù)該條規(guī)定，如果出現(xiàn)國家緊急狀態(tài)，或者公共利益需要，或者經(jīng)法律認定存在反競爭行為時，政府或者第三方可以（申請）使用強制許可實施相關(guān)專利技術(shù)，無需專利權(quán)人同意。這一條款是馬來西亞在國內(nèi)法上落實《多哈宣言》和TRIPS協(xié)議有關(guān)“強制許可”的靈活性規(guī)定。

2017年9月20日，馬來西亞政府又作出了第二個歷史性決定，同樣依據(jù)第84（1）條，內(nèi)閣批準行使政府權(quán)利，對吉利德生產(chǎn)的直接作用抗病毒藥索非布韋實施強制許可，以便從埃及進口400毫克索非布韋片劑用于公立醫(yī)院的患者需求。[2]這是對索非布韋強仿的首個案例。

索非布韋是吉利德公司研發(fā)用于治療慢性丙肝的直接作用抗病毒藥。它的誕生拯救了過去只能用干擾素治療并需忍受極大副作用的丙肝患者，開創(chuàng)了丙肝純口服治愈時代，為全世界眾多丙肝患者帶來了希望。2013年12月6日經(jīng)美國FDA批準在美國上市，2014年1月16日經(jīng)歐洲藥品管理局（EMA）批準在歐盟上市，2017年9月22日,國家藥品監(jiān)督管理局（前國家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準其在中國上市。

索非布韋最初在美國上市時，定價為一個療程12周84000美元，即每片1000美元（按克計算是黃金價格的67倍）。2014年，吉利德憑借索非布韋和丙肝雞尾酒Harvoni （索非布韋/雷迪帕韋，俗稱吉二代）獲得179.75億美元的處方藥銷量，榮登當(dāng)年全球制藥巨頭收入排行榜之首。

馬來西亞大約有50萬丙肝患者，每年約2000例新增病例。其丙肝患者主要為基因3型。3型丙肝的最佳治療方案為索非布韋和維帕他韋組合（Sofosbuvir/Velpatasvir，俗稱吉三代）和索非布韋與達卡他韋組合（Sofosbuvir/Daclatasvir，俗稱歐盟組合）。馬來西亞本國藥廠不具備生產(chǎn)直接作用抗病毒藥的能力，只能依賴進口。達卡他韋由百時美施貴寶研發(fā)生產(chǎn)，但在馬來西亞沒有專利保護。馬來西亞國家藥品監(jiān)管局在2017年初以公共健康為由拒絕了百時美施貴寶的數(shù)據(jù)保護申請。因此，達卡他韋仿制藥一旦在馬來西亞獲批上市便可以進口。吉利德在馬來西亞擁有索非布韋重要的化合物專利（2024年到期）和前藥專利（2028年到期）。馬來西亞藥品監(jiān)管部門還給予其5年的數(shù)據(jù)保護期（自世界范圍第一個國家獲批上市之日起算，2018年12月6日到期）。

索非布韋高昂價格讓很多國家望“藥”興嘆，甚至一些中高收入國家都不堪重負?；颊摺⒚耖g組織、政府公共衛(wèi)生部門都對此表示擔(dān)憂和不滿。2014年，吉利德與印度11家仿制藥廠達成仿制協(xié)議（即專利自愿許可協(xié)議），約定由這些印度藥廠向91個發(fā)展中國家生產(chǎn)并提供治療丙肝的仿制藥品，包括索非布韋、索非布韋/雷迪帕維以及索非布韋/維帕他韋組合，之后這一協(xié)議又擴展覆蓋至101個國家[3]。仿制協(xié)議授權(quán)的印度藥廠生產(chǎn)的索非布韋仿制藥在印度的售價僅為12周66美元[4]。但是，丙肝患者人數(shù)較多的馬來西亞、泰國、中國、巴西和南非等國卻被排除在仿制協(xié)議所覆蓋的國家范圍之外。

在馬來西亞，患者使用索非布韋的治療費用大概為24周87430美元[5]。過去幾年，馬來西亞政府一直要求吉利德將其納入丙肝治療仿制協(xié)議的國家名單中，都沒有成功。同時，衛(wèi)生部與吉利德進行了幾輪價格談判，吉利德同意給出12周12000美元的報價，但衛(wèi)生部拒絕了這一報價。

與此同時，被忽視疾病藥物倡議組織（Drugs for Neglected Diseases Initiative, DNDi，一家從事藥物研發(fā)的非營利機構(gòu)）與馬來西亞和泰國開始進行丙肝治療的臨床試驗合作。2016年底在馬來西亞政府開展索非布韋和拉維達韋（Sofosbuvir/Ravidasvir）組合的臨床試驗，目標(biāo)是確認這一新組合為泛基因型治療方案，即可以治療所有基因型丙肝病毒感染，并與目前的基因3型治療方案索非布韋和達卡他韋組合（Sofosbuvir/Daclatasvir）進行比較。[6]

為開展這一臨床試驗，馬來西亞需進口索非布韋和拉維達韋。索非布韋在埃及沒有專利保護。依照馬來西亞專利法第37（1）條的規(guī)定，馬來西亞為此臨床試驗從埃及Pharco進口索非布韋仿制藥屬于科學(xué)研究例外。另外，由于DNDi從美國藥廠Presidio獲得了拉維達韋的非排他自愿許可，Pharco被指定生產(chǎn)拉維達韋仿制藥，馬來西亞指定本國藥廠Pharmaniaga從埃及進口拉維達韋仿制藥用于臨床試驗。這個新組合的價格大約為12周300美元，符合馬來西亞衛(wèi)生部的目標(biāo)價格。根據(jù)DNDi今年4月在巴黎舉行的國際肝病大會上公布的消息，索非布韋和拉維達韋組合的臨床試驗效果很好，治愈率達97%。[7]

過去兩年多的時間里，在一些國際藥品可及性倡導(dǎo)機構(gòu)的支持下，馬來西亞民間組織和患者群體一直在積極呼吁降低索非布韋價格，政府部門也與國內(nèi)外專家商討如何以可負擔(dān)的價格獲得新的丙肝治療解決方案，強制許可亦在討論之列。對此，吉利德亦有所耳聞。2017年8月23日，吉利德通過其推特官方賬號宣布：馬來西亞、泰國、烏克蘭和白俄羅斯將被納入其仿制協(xié)議的國家范圍中。即便如此，馬來西亞政府考慮再三，還是決定頒布強制許可決定，從埃及進口索非布韋仿制藥，因為僅僅通過仿制協(xié)議從有限的幾家印度仿制藥廠進口索非布韋仿制藥，藥價仍然高于預(yù)期水平。依照該強制許可決定進口的索非布韋仿制藥將用于馬來西亞公立醫(yī)院患者的治療需求。

馬來西亞衛(wèi)生部長表示：“希望政府權(quán)利的實施能夠使更多丙肝患者獲得治療，同時降低因丙肝引發(fā)的并發(fā)癥的治療費用。”強制許可決定頒布后，馬來西亞國內(nèi)對索非布韋會出現(xiàn)自愿許可和強制許可并存的局面。在吉利德的仿制協(xié)議下，馬來西亞可從印度進口的治療丙肝的仿制藥（索非布韋、索非布韋/雷迪帕維、索非布韋/維帕他韋）用于公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的患者治療；在強制許可下，僅公立醫(yī)院可以使用從埃及進口的索非布韋仿制藥。另外，達卡他韋沒有專利權(quán)，獲批上市后即可進口。到今年3月，各州政府的所有公立醫(yī)院都已采購了索非布韋和達卡他韋仿制藥用以滿足丙肝患者需求。

除馬來西亞以外，還有其他國家（如智利、哥倫比亞）也在考慮是否對索非布韋動用強制許可來解決藥價過高影響其可及性進而危及公共健康的問題。