希望這種低級失誤，可以通過嚴(yán)格落實手術(shù)核查制度，不再發(fā)生。

新聞回放

近日，綏化安達(dá)市民王某在工地干活的時候，不小心摔壞了右腿，于是來到了某醫(yī)院接受治療。經(jīng)過初步診斷，他的右腿韌帶撕裂。5月12日，他在這家醫(yī)院接受了手術(shù)治療。然而手術(shù)后，他的左腿，也就是沒有受傷的腿，居然出現(xiàn)了一個傷口，而且還被縫了14針。

手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士把王某推回病房，這時有人發(fā)現(xiàn)他的好腿打上了石膏?；颊呒覍仝s到了醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)他的右腿纏著紗布，因為剛做完手術(shù)，家屬以為纏著紗布很正常。可是他的左腿，本是沒有傷的腿，居然有一個傷口，而且還被縫了14針。

原來，當(dāng)時躺在手術(shù)室病床上的王某是平躺著的，右腿挨著大夫。因為手術(shù)需要，王某換成了趴在床上，這時他沒有傷的左腿挨著大夫。然而大夫卻沒有換位置，直接把左腿當(dāng)成了有傷的右腿給割開了。目前，醫(yī)院和家屬已經(jīng)初步達(dá)成賠償協(xié)議。（來源：新聞夜航）

點(diǎn) 評

這起醫(yī)療事故，涉事醫(yī)院已經(jīng)承認(rèn)的確是醫(yī)院和主治醫(yī)生的責(zé)任。雖說醫(yī)院承認(rèn)錯誤，但給患者帶來的傷痛已經(jīng)無法避免。事后，醫(yī)院已經(jīng)立即整改，當(dāng)事醫(yī)生已經(jīng)被停職，并與患者及家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

醫(yī)院手術(shù)室有相關(guān)核對制度。每臺手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)配備，有主臺醫(yī)生、副臺醫(yī)生、麻醉、護(hù)士，約有5~7名醫(yī)護(hù)人員參與其中，為什么會發(fā)生這樣嚴(yán)重的錯誤呢？

最大的可能，是因為參與手術(shù)的醫(yī)生護(hù)士覺得手術(shù)比較簡單，因此未引起足夠的重視，特別是當(dāng)事醫(yī)生的疏忽大意，導(dǎo)致手術(shù)失誤。

事發(fā)后，醫(yī)院已經(jīng)對當(dāng)事醫(yī)生做了停職處理，對相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，同時進(jìn)一步做好家屬的安撫工作。并開展全院自查整改，積極落實醫(yī)療相關(guān)核實制度。

如果參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格落實醫(yī)療護(hù)理核心制度，使用兩種以上的核對方式對患者身份進(jìn)行識別和手術(shù)部位進(jìn)行核對，相信這起不良事件就能得到有效避免。這次事件也再次提醒我們：醫(yī)療護(hù)理工作是多么的重要，任何疏忽都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果！該遵守的制度規(guī)范必須準(zhǔn)確執(zhí)行落實，這何止是對患者的保護(hù)，更是對醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)生涯的保護(hù)。

借此次事件，讓我們把目光再一次聚焦在中國醫(yī)院協(xié)會患者十大安全目標(biāo)（2017版）其中的目標(biāo)第一、二、八條目上，重溫相關(guān)內(nèi)容，并落實在實際工作中！

患者安全目標(biāo)之【 目標(biāo)一】正確識別身份：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標(biāo)識認(rèn)定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術(shù)、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識別標(biāo)識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

患者安全目標(biāo)之【目標(biāo)二】強(qiáng)化手術(shù)安全核查：

（一）擇期手術(shù)須在完成各項術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）由實施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。

患者安全目標(biāo)之【目標(biāo)八】鼓勵患者參與患者安全：

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。

（四）注重保護(hù)患者隱私。

如果醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)把患者安全關(guān)，做到上述目標(biāo)，患者的手術(shù)不良事件，就能通過這些層層把關(guān)，從而得到有效避免！

醫(yī)療護(hù)理不良事件既出，涉事醫(yī)院在做好積極彌補(bǔ)，與患者和家屬積極協(xié)商解決之后，還有很多醫(yī)院管理層面的工作要做。

管理層面如何做好患者安全管理？

這也是患者安全十大目標(biāo)所強(qiáng)調(diào)的核心和重點(diǎn)。

具體的管理舉措如下：

（一）醫(yī)院管理層面要高度重視患者安全工作，嚴(yán)抓醫(yī)療護(hù)理核心制度的落實，定期聽取患者安全的工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。對嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實并反饋結(jié)果。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。

（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。

（六）把同類的患者安全事件收集起來，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)和教育，作為前車之鑒，為員工敲響患者安全的警鐘。

來源：中國護(hù)理管理