作者：武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院特聘研究員，原經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)咨詢顧問袁雪丹、國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬

　　近日發(fā)達國家天價藥一事引起社會大眾廣泛關(guān)注。不單單在中國，在許多發(fā)達國家，高價的專利藥也是政府關(guān)注的焦點之一。根據(jù)一項面對14個OECD國家的統(tǒng)計顯示，專利藥平均市場占有率(按量計)為43.9%，法國等國仿制藥和專利藥的價格差異也超過了50%。那么發(fā)達國家是如何降低本國專利藥的高價呢？建立科學(xué)合理的藥品價格談判機制是重要有效的舉措之一。

　　一、談判主體

　　談判主體的確定與每個國家的衛(wèi)生服務(wù)體制密不可分。由政府提供全國衛(wèi)生服務(wù)的國家通常由政府通過稅收統(tǒng)一籌資，負責(zé)管理衛(wèi)生事務(wù)的政府部門出面與藥品生產(chǎn)商進行談判，例如英國衛(wèi)生部。社會保險體制國家由社會保險基金籌資，通常也是藥品價格的談判主體，例如德國的聯(lián)邦疾病基金協(xié)會。而在商業(yè)健康保險為主導(dǎo)的國家，談判主體由市場確定，藥企、藥房和保險公司之間的中介機構(gòu)藥品福利管理公司(PBM)起到協(xié)調(diào)談判各方談判利益的作用。對于某些特殊藥品，部分國際組織和非政府組織會和藥廠進行談判，例如國際疫苗免疫聯(lián)盟(GAVI)通過價格談判大幅降低某些新型疫苗的價格。從實踐效果看，行政組織參與藥品價格談判會對高價藥品降價產(chǎn)生一定作用，但是也需要注意到以下二點：一是如果專利藥在國內(nèi)沒有仿制藥或者替代品，那么政府參與藥品價格談判的降價效果不顯著;二是國內(nèi)商業(yè)保險的覆蓋情況，政府或者社會保險覆蓋藥品價格的下降會促使藥企提高商業(yè)保險覆蓋的藥品價格，所以如果政府或者社會保險覆蓋的人群數(shù)量較大，政府參與藥品價格談判會產(chǎn)生比較良好的效果。

表1-部分國家藥品價格談判參與方

　　二、談判和評估流程

　　發(fā)達國家的藥品談判的一般流程是：藥品生產(chǎn)商首先向政府機構(gòu)提出申請，由第三方評價機構(gòu)(如英國的國立臨床卓越研究所NICE、德國的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和療效研究院IQWiG)對藥品企業(yè)的申報材料進行評估，然后把評估報告和參考價格通知談判小組，由談判小組和藥廠進行價格談判，再把最終確定的價格上報到相關(guān)部門。發(fā)達國家也有針對談判流程的相應(yīng)配套規(guī)定，例如歐盟透明性指南(Directive/89/105/EEC)，以規(guī)避道德風(fēng)險。

　　在談判以前，政府通常會對藥品的療效和成本等因素開展經(jīng)濟學(xué)評估，幫助科學(xué)合理地設(shè)定藥品的參考價格。例如，在法國，價格談判前需要評估藥品的診療效果和創(chuàng)新度，并用診療效果改進度(ASMR)(評分范圍1-6)來表示，最高等級(ASMR 1)表示具有顯著的診療價值。

　　三、藥價確定方法

　　在發(fā)達國家，主體之間通常通過談判確定藥品的出廠價、實際支付價格、最高限價等。其中，出廠價是多數(shù)歐洲國家談判主體的談判內(nèi)容。在澳大利亞，藥品報銷目錄(PBS)根據(jù)談判確定的支付價，外加10%的批發(fā)商利潤、10%藥師的加成和藥師的專業(yè)費用向藥品企業(yè)支付費用。最高限價是政府機構(gòu)和企業(yè)代表協(xié)商確定的最高價格。在加拿大，專利藥價格評估委員會(PMPRB)先和藥廠商定藥品的國家最高價格，該價格不可超過七個發(fā)達國家(法國、德國、意大利、瑞典、瑞士、英國和美國)的藥品平均價格，在該價格以下藥廠可以和各個省市政府商討更低的價格。

　　四、談判策略

　　1、量價掛鉤。量價掛鉤是藥品價格談判中最常用的策略，通過大規(guī)模采購的方式降低藥品價格，這種策略對于以中央政府為談判主體的集中采購模式尤為重要。例如美國退伍軍人事務(wù)部(VA)的量價掛鉤協(xié)議使采購價格能夠在聯(lián)邦政府供應(yīng)計劃(FSS)價格的基礎(chǔ)上再實現(xiàn)5%-15%的折扣，泰國在疫苗價格談判中采取“獨家壟斷”策略，中標(biāo)產(chǎn)品將覆蓋泰國所有公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

　　2、使用處方集。長期以來，處方集被用來控制成本和限制處方藥的使用，但是現(xiàn)在處方集也可以作為鼓勵患者使用某些處方藥的工具。在美國，一些醫(yī)療保險公司通過給予藥品在處方集里的優(yōu)勢地位來增加談判籌碼，確保從藥品生產(chǎn)商那里拿到理想的折扣。同時，由于這些藥品的自付額比較低，參保人也更愿意使用處方集中的藥物，因此生產(chǎn)商愿意提供較大的價格讓步。PBM為處方藥計劃創(chuàng)建藥品目錄，并且和藥廠針對藥品價格進行談判，根據(jù)美國加利福尼亞衛(wèi)生服務(wù)基金會的統(tǒng)計，藥品福利保險公司通常和品牌藥藥廠之間的回扣可以達到5%-25%。

　　3、回補協(xié)議。如果美國Medicaid保險計劃中的藥品的年平均出廠價增長率超過通貨膨脹率，那么各州可以針對(回補)補充回扣開展談判。例如，針對品牌藥的Medicaid 340B藥品方案中艾滋病輔助計劃(ADAP)的基礎(chǔ)折扣是平均出廠價的23%，并且ADAP各州談判聯(lián)盟已經(jīng)和廠商談判達成2%的回補，那么最終實現(xiàn)的折扣比率是25%。

表2－部分國家藥品談判方法和策略

　　五、給我國的啟示

　　我國的藥品價格談判工作起步較晚，但進展較快。2015年國家衛(wèi)生計生委等15部委(局)建立了藥品價格談判部際聯(lián)席會議制度，并于2016年公布了首批藥品價格談判結(jié)果，包括治療慢性乙肝的一線藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼，3鐘藥品的談判價格降幅均在50%以上，其中降幅最高的替諾福韋酯降幅高達67%。

　　參考國際經(jīng)驗，我國建立藥品價格談判機制建議注意以下幾點：一是采取國家級、省級或者部分省市聯(lián)合的談判層級。由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同，許多仿制藥的療效和價格昂貴的專利藥上尚存在顯著差距，并且藥品價格談判涉及多個行政部門，在較高的行政層面上談判易于統(tǒng)籌，以較大的市場為籌碼換取價格方面的讓步。二是建立動態(tài)調(diào)整的藥品價格談判機制。談判應(yīng)當(dāng)著眼于兼顧短期和長期利益，應(yīng)當(dāng)考慮未來醫(yī)保目錄的調(diào)整、藥品使用量的變化、專利和仿制情況的改變等，建立一個長效、有規(guī)律、動態(tài)調(diào)整的工作機制。三是談判策略的應(yīng)用。受到信息數(shù)據(jù)、法律法規(guī)等多方面條件限制，我國的藥品價格談判形式較為簡單。未來應(yīng)當(dāng)考慮綜合施策，采取量價掛鉤等多種方式開展藥品價格談判。

　　另一方面，藥價談判只是降低藥價的一種方法，我們需要關(guān)注天價藥現(xiàn)象背后的一些深層次博弈。一方面是人民群眾對個人健康的剛性需求，一方面是科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展帶來的高昂費用，一方面是政府和社會保險對健康費用的有限承受能力，一方面是醫(yī)藥衛(wèi)生體制對健康資源供給的約束。事實上，這些矛盾也不是我國獨有，也困擾著多數(shù)世界多數(shù)發(fā)達國家和發(fā)展中國家。從國際經(jīng)驗看，如何擴大商業(yè)健康保險的覆蓋面，使之承擔(dān)一部分社會保險的功能;如何更加精準地評估和平衡科學(xué)技術(shù)的療效和經(jīng)濟性，使國民消費“物有所值”;如何建立科學(xué)合理的分級診療體系，引導(dǎo)群眾到基層就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生體系資源配置和布局……解決這些問題才是治療“天價藥”亂像的治本良藥。