2017年是英國(guó)醫(yī)生詹姆斯·帕金森第一次發(fā)表帕金森?。≒D）癥狀描述的200周年。雖然很久以來(lái)，醫(yī)生們能夠診斷這種疾病，但是PD療法的第一個(gè)突破出現(xiàn)在上世紀(jì)60年代，左旋多巴（levodopa）在PD患者中第一次表現(xiàn)出臨床療效。自從左旋多巴問(wèn)世以來(lái)，它一直是控制PD癥狀的主要療法。左旋多巴的作用是彌補(bǔ)PD患者中多巴胺信號(hào)通路的缺陷，但是這種療法的療效隨著疾病的加重逐漸減弱，而且會(huì)帶來(lái)各種副作用。在過(guò)去十年里，研究人員開(kāi)始發(fā)掘PD的其它療法。近日《Nature Reviews Drug Discovery》期刊上發(fā)表的一篇綜述對(duì)這些治療PD的新策略進(jìn)行了盤點(diǎn)。在今天的這篇文章中，藥明康德微信團(tuán)隊(duì)將跟各位讀者分享這些治療PD的新策略。

帕金森病的疾病研究和醫(yī)療發(fā)展歷史（圖片來(lái)源：參考資料[1]）

PD疾病發(fā)生機(jī)理

PD是一種與年齡相關(guān)的神經(jīng)退行性疾病，患者大腦黑質(zhì)（substantia nigra）中的多巴胺神經(jīng)細(xì)胞隨著時(shí)間的推移逐漸死亡。這導(dǎo)致了PD最經(jīng)典的癥狀：靜止性震顫和肢體僵硬。除了多巴胺系統(tǒng)功能下降以外，PD患者在其它類型的神經(jīng)通路中也出現(xiàn)異常，這些神經(jīng)通路包括膽堿，血清素，谷氨酸和去甲腎上腺素通路。PD的疾病發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡的分子機(jī)制還沒(méi)有被完全澄清，但是科學(xué)研究已經(jīng)幫助發(fā)現(xiàn)了與PD病理學(xué)相關(guān)的多條通路。其中主要的致病因素包括：

α-突觸核蛋白聚集：α-突觸核蛋白在體內(nèi)以多種構(gòu)象存在，它們之間的動(dòng)態(tài)平衡受到包括氧化應(yīng)激，轉(zhuǎn)譯后蛋白修飾，脂肪酸、磷脂和金屬離子濃度等因素的調(diào)控。這些因子之間的平衡控制著α-突觸核蛋白的水平和聚集程度。當(dāng)α-突觸核蛋白從可溶單體相互結(jié)合變?yōu)椴豢扇艿牡矸蹣映练e時(shí)，它們會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性。有研究表明折疊錯(cuò)誤的α-突觸核蛋白能夠像朊病毒一樣在不同細(xì)胞之間傳播，并且在新的細(xì)胞里可以導(dǎo)致內(nèi)源α-突觸核蛋白發(fā)生聚集。因此，在很少數(shù)量細(xì)胞中α-突觸核蛋白的錯(cuò)誤折疊可能逐漸傳播到其它大腦區(qū)域。

線粒體功能失常：線粒體呼吸鏈中復(fù)合物1的功能失常會(huì)導(dǎo)致膜電位變化，擾亂鈣離子的平衡和細(xì)胞色素C的釋放。

氧化應(yīng)激：與線粒體功能失常密切相關(guān)，黑質(zhì)中的多巴胺神經(jīng)元對(duì)氧化應(yīng)激尤其敏感。線粒體功能失常和氧化應(yīng)激水平提高會(huì)導(dǎo)致溶酶體自噬系統(tǒng)的缺陷。這表明導(dǎo)致PD的不同病理途徑之間可能有緊密的聯(lián)系。

自噬功能失常：這可能提高α-突觸核蛋白的釋放和在細(xì)胞之間的傳播。

帕金森病的病理機(jī)制和與之相關(guān)的醫(yī)療策略（圖片來(lái)源：參考資料[1]）

基于對(duì)PD疾病發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步理解，研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多個(gè)創(chuàng)新靶點(diǎn)，并且開(kāi)發(fā)出新的在研療法。在過(guò)去十年里，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了與PD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的24個(gè)基因位點(diǎn)，靶向與這些位點(diǎn)相關(guān)的蛋白的在研藥物也已經(jīng)進(jìn)入早期研發(fā)階段。下面我們來(lái)看一看這些創(chuàng)新療法：

基因療法

治療PD的新興療法之一是使用基因療法將多巴胺代謝過(guò)程中的關(guān)鍵性蛋白直接運(yùn)送到基底核中。例如，ProSavin（OXB-101）是一種能將多巴胺合成過(guò)程中需要的三種關(guān)鍵酶運(yùn)送到大腦中的病毒載體。在一項(xiàng)小規(guī)模的1/2期開(kāi)放標(biāo)簽臨床試驗(yàn)中，ProSavin被注射到15名PD患者的殼核（putamen）中。試驗(yàn)結(jié)果表明患者的運(yùn)功能力在接受治療后6-12月時(shí)出現(xiàn)劑量依賴性提高。目前，研究人員已經(jīng)開(kāi)發(fā)出新一代病毒載體（OXB-102），它能夠更好的表達(dá)運(yùn)送的基因。預(yù)計(jì)將在2018年底啟動(dòng)一項(xiàng)1/2期劑量遞增研究來(lái)檢驗(yàn)它治療晚期PD患者的療效。

另一種基因療法旨在恢復(fù)多巴胺神經(jīng)元中多巴脫羧酶（AADC）的水平。使用名為VY-AADC的病毒載體，這一基因療法希望在多巴胺神經(jīng)元中持續(xù)表達(dá)AADC，從而長(zhǎng)久地增強(qiáng)從多巴向多巴胺的轉(zhuǎn)換。目前，在15名晚期PD患者中進(jìn)行的1b期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。在2017年發(fā)表的中期結(jié)果表明，這一療法能夠持久地，劑量依賴性地提高AADC的活性，同時(shí)產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)能力改善。美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了IND申請(qǐng)，而且為VY-AADC的關(guān)鍵性2/3期臨床項(xiàng)目授予了再生醫(yī)學(xué)先進(jìn)療法（RMAT）資格。這項(xiàng)臨床研究預(yù)計(jì)在2020年末或2021年初完成。

目前的基因療法需要開(kāi)顱手術(shù)將病毒載體注射到患者大腦中，這意味著對(duì)于早期PD患者來(lái)說(shuō)，這些手段并不適用。改善基因療法的施藥方法，減少它們的侵入性，是治療PD的基因療法研發(fā)的重要方向。

α-突觸核蛋白靶向療法

所有PD患者中都會(huì)出現(xiàn)有毒的α-突觸核蛋白聚集，目前有三種策略來(lái)對(duì)抗α-突觸核蛋白引發(fā)的細(xì)胞毒性：通過(guò)免疫療法阻斷α-突觸核蛋白的擴(kuò)散；抑制α-突觸核蛋白的聚集；促進(jìn)α-突觸核蛋白的清除，這可以通過(guò)抑制它的生成或促進(jìn)它的分解來(lái)完成。

在過(guò)去十年中，多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)開(kāi)發(fā)出針對(duì)α-突觸核蛋白的抗體或者α-突觸核蛋白疫苗來(lái)作為改變疾病進(jìn)程的療法。其中，名為PRX002的α-突觸核蛋白單克隆抗體的安全性已經(jīng)在1期臨床試驗(yàn)中得到證明。這項(xiàng)研究同時(shí)表明PRX002能夠進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且可以降低血清中的α-突觸核蛋白水平。羅氏（Roche）在2017年7月啟動(dòng)了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲，含安慰劑對(duì)照的2期臨床試驗(yàn)，在早期PD患者中檢驗(yàn)每月靜脈注射PRX002的療效。該試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為與基線相比運(yùn)動(dòng)能力的變化。

Affiris公司開(kāi)發(fā)了兩種模擬α-突觸核蛋白的多肽疫苗（Affitopes PD01A和PD03A）。在小鼠模型中，這些疫苗能夠降低神經(jīng)元軸突和神經(jīng)突觸中的α-突觸核蛋白寡聚體水平，而且減少多巴胺神經(jīng)元的死亡。在2017年6月公布的1期臨床研究的頂線結(jié)果表明，Affitope PD03A在早期PD患者中表現(xiàn)出良好的安全性和耐受性，并且能夠劑量依賴性激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)。今年8月，長(zhǎng)期數(shù)據(jù)表明在第36周進(jìn)行的增強(qiáng)注射能夠重新激活患者的免疫反應(yīng)。這些數(shù)據(jù)鼓勵(lì)人們繼續(xù)進(jìn)行臨床研發(fā)。

不過(guò)使用免疫療法治療PD仍然需要解決幾個(gè)挑戰(zhàn)，其中之一是足夠水平的抗體能否到達(dá)指定腦區(qū)，并且對(duì)靶點(diǎn)蛋白產(chǎn)生預(yù)期的作用。未來(lái)幾年里對(duì)這些蛋白在患者身上作用的研究將幫助回答這個(gè)問(wèn)題。

除了免疫療法以外，另外一種策略是阻止或降低α-突觸核蛋白的聚集。例如名為anle138b的化合物能夠與α-突觸核蛋白的特定結(jié)構(gòu)位點(diǎn)相結(jié)合，在體外和體內(nèi)抑制致病的α-突觸核蛋白寡聚體的產(chǎn)生。目前這一化合物的功能只在動(dòng)物模型中得到了驗(yàn)證。另一個(gè)名為NPT200-11的化合物通過(guò)阻斷α-突觸核蛋白與細(xì)胞膜的互動(dòng)來(lái)降低寡聚體的生成。這款化合物已經(jīng)完成1期臨床試驗(yàn)。這類化合物的潛在優(yōu)勢(shì)在于它們是小分子，因此與單克隆抗體相比，更容易到達(dá)指定腦區(qū)，而且不會(huì)有被宿主抗體中和的風(fēng)險(xiǎn)。

其它靶向α-突觸核蛋白積累的方法包括使用基因沉默（siRNA）的方法來(lái)降低α-突觸核蛋白水平。靶向α-突觸核蛋白的siRNA在非人靈長(zhǎng)類模型中能夠?qū)?alpha;-突觸核蛋白的表達(dá)水平降低40%。對(duì)于攜帶多拷貝SNCA基因的患者來(lái)說(shuō)，這種方法可能更為有效。最近靶向RNA的療法在治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）和遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素介導(dǎo)的淀粉樣變性（hATTR）方面取得的成功也喚起了人們使用它治療PD的希望。

改變PD疾病進(jìn)程的新治療策略（圖片來(lái)源：參考資料[1]）

谷胱甘肽替代療法

還原態(tài)的谷胱甘肽與清除活性氧和細(xì)胞排毒過(guò)程相關(guān)，而且它的水平在早期PD患者中下降。因此，恢復(fù)PD患者體內(nèi)的谷胱甘肽水平也是治療PD的一個(gè)研究方向。但是谷胱甘肽替代療法的挑戰(zhàn)是這種多肽在血漿中的半衰期只有2.5分鐘，這意味著很難將足夠水平的谷胱甘肽送入大腦。在有些研究中，使用鼻腔吸入的給藥方法可能成為將谷胱甘肽送入大腦的有效方法。但是目前無(wú)法確認(rèn)目前形式的谷胱甘肽能夠在大腦中達(dá)到足夠的濃度，并且停留足夠長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)產(chǎn)生療效。這是這一療法需要解決的最大挑戰(zhàn)。

溶酶體途徑和GBA激活劑

目前的統(tǒng)計(jì)表明大約5-10%的PD患者在GBA基因上攜帶基因突變，這導(dǎo)致溶酶體蛋白酶的缺失。有趣的是，增強(qiáng)GBA活性會(huì)通過(guò)清除糖脂的水平調(diào)節(jié)或降低α-突觸核蛋白的錯(cuò)誤折疊。這一互動(dòng)關(guān)系支持用增強(qiáng)GBA活性的方法來(lái)治療PD。

目前，多個(gè)靶向GBA的2期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Amboxol是一個(gè)小分子伴侶，它能夠在體外和體內(nèi)提高GBA活性，并且降低α-突觸核蛋白的水平。LTI-291是另一個(gè)GBA激動(dòng)劑，它在荷蘭進(jìn)行的2期臨床試驗(yàn)中治療攜帶特定GBA基因突變（NTR6960, EudraCT2017?004086?27）的PD患者。Venglustat雖然不靶向GBA，但是它是一種葡糖神經(jīng)酰胺合成酶抑制劑，能夠降低糖脂的水平，從而降低α-突觸核蛋白的錯(cuò)誤折疊。它目前在2期臨床試驗(yàn)中治療攜帶GBA突變的早期PD患者。這些2期臨床試驗(yàn)以及后續(xù)研究的結(jié)果，對(duì)確定溶酶體途徑能否帶來(lái)治療PD的創(chuàng)新療法意義重大。

鐵螯合劑

在PD患者中，大腦黑質(zhì)致密部的鐵元素水平顯著升高，而且鐵元素的水平與疾病嚴(yán)重性有正相關(guān)關(guān)系。雖然在PD大腦中鐵的過(guò)度積累導(dǎo)致PD疾病發(fā)生的機(jī)制還沒(méi)有得到澄清，但是鐵螯合劑被認(rèn)為可能在PD患者中起到保護(hù)神經(jīng)的作用。最近，一種名為deferiprone的可穿過(guò)細(xì)胞膜的鐵螯合劑，在小鼠實(shí)驗(yàn)中能夠劑量依賴性降低MPTP導(dǎo)致的氧化損傷，并且改善它們的運(yùn)動(dòng)功能。隨后在一項(xiàng)單中心，雙盲，含安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，40名早期PD患者接受了deferiprone的治療?；颊咄瑫r(shí)接受多巴胺藥物治療。試驗(yàn)結(jié)果表明，接受deferiprone治療的患者大腦黑質(zhì)中鐵元素的沉積和運(yùn)動(dòng)能力都得到改善。目前deferiprone正在一項(xiàng)包含338名早期PD患者的2期臨床試驗(yàn)中接受檢驗(yàn)。

值得注意的是，在人體內(nèi)改變鐵元素的新陳代謝可能引發(fā)多種副作用，影響造血和其它全身性指標(biāo)。所以在局部降低鐵元素沉積而不影響血液循環(huán)中的金屬水平的策略更具有吸引力。

GLP1受體激動(dòng)劑

流行病學(xué)和臨床數(shù)據(jù)表明PD和2型糖尿?。═2DM）可能擁有共同的失控信號(hào)通路，這意味著它們可能具有共同的病理機(jī)制。在T2DM早期，患者出現(xiàn)胰島素抗性，這導(dǎo)致一系列新陳代謝和炎癥方面的不良影響。在PD早期，患者在葡萄糖和能量代謝方面出現(xiàn)類似的失調(diào)，大腦中胰島素信號(hào)通路的缺失可能在PD疾病發(fā)生中起到重要作用。

Exenatide是一種已經(jīng)獲批的T2DM療法，它是一種GLP1受體激動(dòng)劑，具有抗炎癥和抗氧化作用。試點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果表明exenatide能夠在PD患者身上顯示出療效。目前，exenatide正在另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中治療PD患者，檢測(cè)為期一年的治療對(duì)患者生活質(zhì)量、抑郁、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力等指標(biāo)的影響。此外，一項(xiàng)單中心，雙盲，含安慰劑對(duì)照的2期臨床試驗(yàn)在檢測(cè)liraglutide在57名PD患者中的療效，liraglutide是一種人類GLP1的類似物，它具有更長(zhǎng)的半衰期，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療T2DM。

我們需要更多的大型臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證靶向GLP1受體能否為PD患者提供持久和有意義的神經(jīng)保護(hù)。

LRRK2抑制劑

在與PD相關(guān)的基因中，LRRK2基因被認(rèn)為是個(gè)關(guān)鍵因子。PD患者攜帶的LRRK2基因上的突變與細(xì)胞培養(yǎng)環(huán)境中神經(jīng)元的病理蛋白激酶活性相關(guān)，這引起了研發(fā)LRRK2激酶抑制劑的興趣。雖然攜帶LRKK2基因突變的PD患者只占PD患者總數(shù)的一小部分，但是最近研究發(fā)現(xiàn)，在從PD患者身上獲取的多巴胺神經(jīng)元和小膠質(zhì)細(xì)胞中，野生型LRKK2蛋白激酶的活性升高。這意味著LRKK2抑制劑可能對(duì)不攜帶LRKK2基因突變的PD患者也能產(chǎn)生療效。

第一個(gè)小分子LRRK2抑制劑DNL201，在2017年進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并且在1期試驗(yàn)中在健康志愿者身上表現(xiàn)出抑制LRRK2激酶的活性。另一個(gè)LRRK2抑制劑DNL151，目前在健康志愿者中接受檢驗(yàn)，以找出最具前景的分子在攜帶LRRK2基因突變的PD患者中進(jìn)行檢驗(yàn)。

FAF1抑制劑

在PARK2基因中出現(xiàn)的突變與早發(fā)性PD相關(guān)。而PARK2編碼的帕金蛋白（parkin）的正常作用是抑制促凋亡蛋白FAF1的活性。這一發(fā)現(xiàn)帶來(lái)了抑制FAF1這一治療PD的創(chuàng)新策略。KM-819是一個(gè)FAF1的小分子抑制劑，它目前在韓國(guó)進(jìn)入1期臨床試驗(yàn)。

結(jié)語(yǔ)

我們?cè)趯ふ液烷_(kāi)發(fā)治療PD的新療法方面已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，多個(gè)候選藥物正在進(jìn)入臨床研究，它們具有改變疾病進(jìn)程的潛力。雖然PD的病理發(fā)生機(jī)制還沒(méi)有得到完全澄清，但是隨著更好的疾病生物標(biāo)志物和靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，開(kāi)發(fā)更好的PD療法擁有廣闊的前景。

在臨床前研究方面，我們需要更好地關(guān)注新化合物的效力，在多種模型和多項(xiàng)研究中驗(yàn)證新化合物的效力，并且與已知分子進(jìn)行比較。以往研究表明，在臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中只顯示出輕微療效的化合物在2期或3期試驗(yàn)中很可能無(wú)法顯示出療效。我們需要現(xiàn)代化和前瞻性科學(xué)研究，來(lái)推動(dòng)發(fā)現(xiàn)對(duì)PD患者更有效的藥物實(shí)體。

本文題圖來(lái)自123RF。

參考資料：

[1] Charvin et al., (2018). Therapeutic strategies for Parkinson disease: beyond dopaminergic drugs. Nature Reviews Drug Discovery, https://doi.org/10.1038/nrd.2018.136