文丨巴根

公開資料顯示，截至10月22日，國家醫(yī)保局局長胡靜林、副局長陳金甫先后圍繞醫(yī)保信息化、醫(yī)保智能化服務(wù)，調(diào)研了上海醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所、平安醫(yī)保科技。健康點(diǎn)在首屆全國醫(yī)療保障高峰論壇期間獲悉，全國醫(yī)保大數(shù)據(jù)整合工作正在加速推進(jìn)中。借此，醫(yī)保的監(jiān)管能力將得到提升，但同時，全國醫(yī)保信息的平臺建設(shè)，是一項(xiàng)十分艱巨的工作。這項(xiàng)工作，不僅影響醫(yī)藥行業(yè)的藥品招標(biāo)采購、醫(yī)保準(zhǔn)入的量價測算，還影響到商業(yè)保險公司、大數(shù)據(jù)公司承擔(dān)的醫(yī)保智能化控費(fèi)業(yè)務(wù)。

7月24日，今年新成立的國家醫(yī)保局召開醫(yī)保信息化工作啟動會，8月24日，醫(yī)保局局長胡靜林主持召開了醫(yī)保信息化業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專家座談會，他強(qiáng)調(diào)，制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的先決條件。10月22日，副局長陳金甫帶隊赴平安醫(yī)?？萍?，調(diào)研商業(yè)健康保險和醫(yī)保智能化服務(wù)。

國家醫(yī)保局信息化建設(shè)工作的首要任務(wù)，就是統(tǒng)一醫(yī)保的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、智能化控費(fèi)、醫(yī)院信息化等領(lǐng)域?qū)＜腋嬖V健康點(diǎn)，在打破醫(yī)保監(jiān)管“數(shù)據(jù)孤島”的過程中，醫(yī)保部門的監(jiān)管能力將得到大幅提升，但只有當(dāng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保大數(shù)據(jù)打通后，才能釋放數(shù)據(jù)的巨大紅利。

國家醫(yī)保局面臨“數(shù)據(jù)孤島”部門間、企業(yè)間數(shù)據(jù)難互通

提到醫(yī)保大數(shù)據(jù)，不得不提金保工程。

早在2002年8月，我國就將社會保障信息系統(tǒng)列為電子政務(wù)建設(shè)的12項(xiàng)重點(diǎn)工程之一，“金保工程”全面啟動。

目前，我國地級以上人力資源社會保障部門普遍建立了數(shù)據(jù)中心，多數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)在市級的集中統(tǒng)一管理。部、省、市三級網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步貫通，基本覆蓋了各類公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并延伸到大部分街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，初步形成了信息網(wǎng)絡(luò)框架。

中國醫(yī)療保險研究會技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)部原副主任張杰向健康點(diǎn)表示，在人社部管轄期間，全國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)基本都使用金保工程平臺，約20萬定點(diǎn)藥店，13萬左右的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以與統(tǒng)籌地區(qū)的社保信息系統(tǒng)對接。依托金保專網(wǎng)，各地市級統(tǒng)籌地區(qū)的信息系統(tǒng)，也可以實(shí)現(xiàn)向人社部信息中心上傳數(shù)據(jù)。

然而，醫(yī)保大數(shù)據(jù)遠(yuǎn)未達(dá)到互聯(lián)互通的目標(biāo)。曾供職于深圳市人社局信息中心的深圳大學(xué)總醫(yī)院信息技術(shù)部高級工程師張嘯表示，雖然“金保工程”和相關(guān)部門規(guī)范實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)匯集，但由于各地的醫(yī)保系統(tǒng)建立時間不同，發(fā)展水平差異較大。

參與上述論壇的相關(guān)專家介紹說，由于醫(yī)保的屬地化管理，約400個統(tǒng)籌區(qū)各自建設(shè)，獨(dú)立運(yùn)行，有的地區(qū)還分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合、長期護(hù)理險等多個系統(tǒng)，并分散在人社、民政、衛(wèi)計等不同部門，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重。

加之信息標(biāo)準(zhǔn)、硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和開發(fā)商割據(jù)等帶來的技術(shù)阻斷，因此醫(yī)保雖有數(shù)據(jù)，但應(yīng)用起來仍存障礙。

“我國32個地區(qū)疾病分類、手術(shù)操作、藥品、耗材、診療項(xiàng)目等代碼都不統(tǒng)一”，參與上述論壇的相關(guān)專家表示，業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)代碼是數(shù)據(jù)對接的基礎(chǔ)，而標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，造成了跨省異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算難等問題。張嘯說道，目前異地就醫(yī)基本都是按大類來結(jié)算，難以做到按照藥品名稱結(jié)算。

“目前我國醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)不是信息化而是電子化階段，不同部門、機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)還無法‘交流’”，一家醫(yī)保智能化控費(fèi)系統(tǒng)開發(fā)與服務(wù)商的區(qū)域負(fù)責(zé)人告訴健康點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，仍是目前醫(yī)保數(shù)據(jù)匯集的一大難點(diǎn)。

“醫(yī)療-醫(yī)保-醫(yī)藥”數(shù)據(jù)待打通倒逼合理用藥、精細(xì)化控費(fèi)

參與上述論壇的相關(guān)專家表示，醫(yī)保部門作為參保人代理人，應(yīng)該更加體現(xiàn)參保人的訴求，從單純的付費(fèi)者逐漸向服務(wù)的定制者轉(zhuǎn)變，為參保人購買物有所值的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以讓醫(yī)保管理更有效率。

雖然醫(yī)保大數(shù)據(jù)目前并未完成全國匯集工作，但國家人社部在2017年醫(yī)?；舅幤纺夸洔?zhǔn)入談判時，便應(yīng)用到已有的醫(yī)保大數(shù)據(jù)。

2017年，國家人社部經(jīng)過與相關(guān)企業(yè)的談判，其中36個藥品談判成功，與2016年平均零售價相比，談判藥品的平均降幅達(dá)到44%，最高的達(dá)到70%。在與企業(yè)的談判過程中，人社部門有一個醫(yī)保預(yù)期支付標(biāo)準(zhǔn)，如若企業(yè)最低報價比預(yù)期支付標(biāo)準(zhǔn)高出15%以上，談判終止。而這個醫(yī)保預(yù)期支付標(biāo)準(zhǔn)，則是依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)保數(shù)據(jù)綜合得出的結(jié)果。

而醫(yī)保大數(shù)據(jù)對藥物價值的判斷不僅于此。

“大數(shù)據(jù)匯集完成之后，就能像放大鏡一樣，放大一些問題。”上述醫(yī)保智能化控費(fèi)企業(yè)人士說道，當(dāng)我們拿到一份處方，很難判定上面藥物的價值大小，但通過大數(shù)據(jù)分析，就有證據(jù)證明藥物的價值大小，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)而促進(jìn)合理用藥。

除了對藥物價值進(jìn)行判斷外，大數(shù)據(jù)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管、引導(dǎo)同樣存在價值。比如說，參與上述論壇的相關(guān)專家表示，大數(shù)據(jù)應(yīng)用能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督與管理，通過醫(yī)保支付方式改革、支付標(biāo)準(zhǔn)制定，倒逼醫(yī)院合理用藥，節(jié)約成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。

上述醫(yī)保智能化控費(fèi)企業(yè)人士認(rèn)為，目前醫(yī)保運(yùn)行過程中存在的套取基金、跑冒滴漏的問題都可以通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管，原先細(xì)小的問題將會被放大，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的醫(yī)保監(jiān)管。

北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心主任杜鑫曾表示，由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者年齡不同，而不同年齡人群的復(fù)診率、藥占比具有差異，因而醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)化之后，再去比較哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金的效率更高，決定醫(yī)保如何買單。

此外，對藥品招標(biāo)采購來說，掌握藥品市場真實(shí)交易信息至關(guān)重要。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表示，目前全國大部分地區(qū)都采用“全國最低價”，企業(yè)作為變通，可能采取在不同地區(qū)投放不同規(guī)格、劑型藥品的策略，但數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、全國平臺建設(shè)后，這些問題都可以解決。張杰則表示，在實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、全國平臺建設(shè)后，數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和歸集等基礎(chǔ)問題都有望得到解決，為真正實(shí)現(xiàn)“以量換價、量價掛鉤”提供基礎(chǔ)。

不過，要實(shí)現(xiàn)上述這些應(yīng)用，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的數(shù)據(jù)、患者的數(shù)據(jù)等等，該人士強(qiáng)調(diào)，當(dāng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的大數(shù)據(jù)能夠互相打通時，其價值才能被極大的發(fā)揮。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)對于商業(yè)保險也極具價值，張嘯認(rèn)為，目前的商業(yè)補(bǔ)充險報銷范圍大多與醫(yī)保報銷目錄相差無幾，對于公眾吸引力不大，而當(dāng)商業(yè)保險公司得到醫(yī)保數(shù)據(jù)之后，有助于其進(jìn)行精算、錯位發(fā)展。

但張嘯也指出，盡管產(chǎn)業(yè)界對醫(yī)保大數(shù)據(jù)有很大需求，但數(shù)據(jù)不能一直躺在政府的數(shù)據(jù)庫里，應(yīng)當(dāng)通過合理的規(guī)則和機(jī)制進(jìn)行商業(yè)化。張杰也表示，實(shí)現(xiàn)社會價值是大數(shù)據(jù)的最終使命，只有數(shù)據(jù)開放，當(dāng)然是在保護(hù)數(shù)據(jù)安全的前提下，供全社會研究使用，才能實(shí)現(xiàn)價值最大化，為政府部門社會治理提供最有力的支持。

截至目前，除《社會保險法》之外，我國的醫(yī)保管理并沒有專門的法律、法規(guī)，即使在各級醫(yī)保部門之間，對于大數(shù)據(jù)的各項(xiàng)權(quán)利也不明晰。張嘯說道，當(dāng)國家醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)匯集之時，各級部門之間的權(quán)責(zé)利的界限也比較模糊，全國的數(shù)據(jù)匯集和醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，存在巨大挑戰(zhàn)。

原標(biāo)題：醫(yī)保大數(shù)據(jù)加速整合，控費(fèi)能力將提升，影響醫(yī)藥、商保行業(yè)