作者：王震

2018年12月24日，財政部部長劉昆向全國人大常委會作國務(wù)院關(guān)于財政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報告。報告中指出，近年來我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入不斷增加，而2018年全國財政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出15291億元，增幅高于全國財政支出2.5個百分點，占全國財政支出的比重達(dá)到7.3％。

不斷加大資金投入力度確實體現(xiàn)了黨中央對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人民健康的高度重視，但我們不能只關(guān)注投入了多少錢，還要關(guān)注這些“真金白銀”是否發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，即資金利用效率。那么，這個錢怎么花才能最有效率、最能滿足人民的需要？作者在文章中提出了兩個思路供我們參考。

新醫(yī)改以來我國財政投入到醫(yī)療衛(wèi)生中的資金可謂不少，但總體而言效率不高，人民群眾的獲得感不強(qiáng)。這就涉及到下面的問題：財政的“錢”怎么花才有效率？

現(xiàn)代社會使用財政資金為社會服務(wù)籌資是不可避免的，可以說這是現(xiàn)代社會的主要標(biāo)志之一。但是這個錢怎么花才最有效率、最能滿足居民的需要？這還需要深入分析。這個問題涉及到一個社會的治理結(jié)構(gòu)，特別是社會服務(wù)供給部門的治理結(jié)構(gòu)特征。

大致的概括，財政支付的社會服務(wù)的資金，有兩個花法：一是養(yǎng)人、養(yǎng)事、養(yǎng)機(jī)構(gòu)，政府自己建立隸屬于政府部門的機(jī)構(gòu)并雇傭人員，通過向這些隸屬的部門下達(dá)生產(chǎn)指標(biāo)和生產(chǎn)計劃來向居民提供服務(wù)。這種辦法可以稱之為行政化的、計劃化的供給方式，或直接生產(chǎn)的方式。二是不養(yǎng)人、也不設(shè)立機(jī)構(gòu)，或者即使設(shè)立機(jī)構(gòu)也是獨立于政府的、自求收支平衡的機(jī)構(gòu)。政府通過向這些機(jī)構(gòu)購買服務(wù)并向居民來提供各種社會服務(wù)。這種辦法可以稱之為購買服務(wù)模式。

當(dāng)然，不能先驗地、抽象地來比較這兩個模式在供給效率上的優(yōu)劣，要看這兩種模式所處的環(huán)境以及面臨的約束條件。大致而言，二戰(zhàn)之后在社會服務(wù)的供給上先是經(jīng)歷了一個行政化和計劃化的過程，在歐洲的表現(xiàn)就是福利國家的建立；最為激進(jìn)的是蘇聯(lián)、東歐包括中國在內(nèi)的社會主義陣營國家的全面計劃化。

但是，行政化和計劃化的模式帶來的效率低下也同時成為上世紀(jì)70年代末開始的去行政化改革浪潮的主要原因之一。具體到社會服務(wù)供給領(lǐng)域，雖然不像經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域那樣完全轉(zhuǎn)向市場化，但在社會服務(wù)供給中引入競爭、轉(zhuǎn)向購買服務(wù)的模式卻也是主要的趨勢。即便像英國這樣的傳統(tǒng)福利國家，也在其社會服務(wù)和社會保障領(lǐng)域中進(jìn)行了“準(zhǔn)市場化”的改革。這至少表明在這個時代購買服務(wù)的模式對于財政資金的使用而言更具效率。這一點也為多數(shù)的經(jīng)驗研究所證實。

但是這種購買服務(wù)的模式具體到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還存在分歧，就是所謂的信息不對稱導(dǎo)致的“供給誘導(dǎo)需求”，以及由此帶來的競爭失敗問題。一種觀點認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不適合競爭。但是從國際經(jīng)驗看，仍然缺乏過硬的證據(jù)表明醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的競爭失敗。恰恰相反，倒是有很多證據(jù)表明行政化和計劃化的模式所導(dǎo)致的效率損失遠(yuǎn)高于購買服務(wù)的模式。

拋開高深的經(jīng)驗研究文獻(xiàn)，只看事實也表明醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的競爭是普遍存在的：英國、北歐等國家的NHS（國家健康體系）體系的醫(yī)院服務(wù)是公立醫(yī)院提供的；但這些國家無一例外都存在一個龐大的私人執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生系統(tǒng)（GP，或家庭醫(yī)生）。以英國為例，全科醫(yī)生提供了超過90%以上的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生都是私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，NHS通過購買服務(wù)的方式為居民提供免費醫(yī)療。全科醫(yī)生雖然也有全國的協(xié)會組織，但不同醫(yī)生之間仍然是競爭的、自由執(zhí)業(yè)的，全科醫(yī)生只要達(dá)到執(zhí)業(yè)資格即可在全國開設(shè)診所執(zhí)業(yè)，并承接NHS的服務(wù)供給合同。居民可以根據(jù)自己選擇不同的醫(yī)生，通過“用腳投票”激勵全科醫(yī)生之間的競爭。

筆者曾經(jīng)考察過英國的公立醫(yī)院和全科醫(yī)生，客觀的說，公立醫(yī)院的效率低下，等待期超長。在這樣的條件下NHS體系仍然能夠運行下來，并得到多數(shù)英國人的認(rèn)可，主要依賴的就是一個有效率的全科醫(yī)生系統(tǒng)。

加拿大也是“私人執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生+政府辦的公立醫(yī)院”的醫(yī)療服務(wù)供給體系。加拿大的居民看家庭醫(yī)生是隨時可以看上的；但是從家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生平均需要等待8.5周，從見到?？漆t(yī)生到獲得治療平均需要等待9.8周，就是說家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診后到獲得治療需要等待接近5個月的時間。（見圖）

圖. 加拿大患者從家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到獲得治療的平均等待期（周）

數(shù)據(jù)來源：Waitingyour turn: Wait times for health care in Canada, 2015 Report

當(dāng)然，購買服務(wù)的方式更有效率也需要一定的條件，而關(guān)鍵性的條件是有一個公平競爭的、多元化服務(wù)供給體系。如果沒有一個公平的多元化的供給體系，購買服務(wù)模式的效率也很難體現(xiàn)出來。

這里的關(guān)鍵一是公平，二是多元。公平指的是不論何種供給主體都必須按照相同的規(guī)則來運行，按照相同的法律環(huán)境、政策環(huán)境和監(jiān)管環(huán)境來運行；多元指的是不能只有一家供給方，特別是在封閉性的區(qū)域市場中，不能只有一家供給方。如果不能形成公平、多元的供給格局，購買服務(wù)的方式也難有效率。

從我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的大環(huán)境以及我國四十年來改革開放的經(jīng)驗看，提升醫(yī)療衛(wèi)生財政資金使用效率的途徑已經(jīng)不可能回到行政化、計劃化的老路上去了。但是，轉(zhuǎn)向購買服務(wù)卻也面臨困難，那就是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)仍未形成公平競爭、多元供給的格局。這當(dāng)然也是我國醫(yī)改下一步要必然觸碰的“硬骨頭”。

至于如何扳倒這個“硬骨頭”，推進(jìn)改革深入，那就需要另篇再述了。