類似事件時有發(fā)生

2017年年底，韓國梨花女大木洞醫(yī)院4名新生兒因院內(nèi)感染接連死亡；2017年，浙江某醫(yī)院違規(guī)操作致5例艾滋病病毒感染；2016年，陜西某縣醫(yī)院做透析26人感染丙肝病毒……

“要消除院內(nèi)感染，仍任重道遠。這次事件，給我們敲響了警鐘。”浙江臺州恩澤醫(yī)療集團主任陳海嘯說。

眾多受訪者表示，盡管我國針對醫(yī)院感染管理的政策已經(jīng)比較完善，但是在具體落實中，難題仍然很多。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，內(nèi)外因素都有。外部因素包括設(shè)備、環(huán)境等。內(nèi)部因素涉及面更廣，比如醫(yī)務(wù)人員、患者等的手衛(wèi)生貫徹不嚴(yán)格等。他指出，很多醫(yī)院進行院感控制等安全措施防范的時候，平均用力的多。事實上，醫(yī)務(wù)人員的精力等都是有限的，要想面面俱到肯定不現(xiàn)實，因此，要分清主次，尤其是要對特殊人群、特殊病種，比如感染高發(fā)的插管病人等進行重點照護。金春林還表示，抗生素的濫用將人的耐藥性提高了，很多感染問題得不到有效控制。同時，醫(yī)院感控做不好，耐藥菌就會越來越嚴(yán)重。所以，及時有效的監(jiān)測非常重要，而這需要臨床微生物相關(guān)技術(shù)、項目與其配套。

主動暴露問題很關(guān)鍵

“目前，我國院感報告率和實際發(fā)生率之間有很大差異，漏報問題很嚴(yán)重，差不多相差7倍多。”國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平說，如果一味捂著、蓋蓋子，只會掩蓋問題的嚴(yán)重性。

“去年，我們醫(yī)院不良事件共上報6000多件，雖然在全國眾多醫(yī)院中已經(jīng)算比較多的，但還遠遠不夠。”陳海嘯挑剔地說。在他看來，“如果能達到6萬件，說明很多很小很小的事情已經(jīng)被重視了”。

事實上，在醫(yī)院感染事件上報方面，原衛(wèi)生部于2009年發(fā)布《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，提出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制，明確法定代表人為第一責(zé)任人，制定并落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案。2011年發(fā)布的《關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告系統(tǒng)的通知》建立了信息報告途徑，啟動了全國醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告工作。2016發(fā)布的《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》則被認(rèn)為是對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)以后如何控制暴發(fā)流行提出了建設(shè)性、指導(dǎo)性意見。

然而，現(xiàn)實中愿意主動上報問題的醫(yī)院還不多。董四平表示，2006年發(fā)布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》提出，100張病床以下、100張～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7％、8％和10％。雖然這些要求在該文件正式版中已經(jīng)被刪除，但我國大部分省市仍然參照該規(guī)范制定了相應(yīng)的院感質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。這樣一來，醫(yī)院基本沒有了上報院感問題的動力，這也是導(dǎo)致院感被嚴(yán)重低估的原因。因此，通過政策引導(dǎo)，降低醫(yī)院院感事件漏報率非常重要。只有把問題充分暴露出來，才能有針對性地解決問題。

陳海嘯所在醫(yī)院，雖然醫(yī)務(wù)人員上報不良安全事件并不與金錢直接掛鉤，但是每個季度都要統(tǒng)計大家的安全積分。據(jù)了解，為了鼓勵大家上報包括院感在內(nèi)的不良事件，分成了強制報告、自愿報告和免責(zé)報告3類，如果免責(zé)報告的內(nèi)容經(jīng)過調(diào)查，證據(jù)確鑿，不會進行醫(yī)療安全處罰。

建立“瑞士奶酪模型”

“瑞士奶酪模型”告訴我們，大部分錯誤并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生，除非犯了一連串錯誤。陳海嘯說，一起重大事件發(fā)生的背后往往有3萬起，甚至30萬起不良事件。一定要看到冰山一角下面的其他威脅。

董四平給記者講了一個故事。瑪麗是一名醫(yī)院護理人員。這年，美國紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗一天給病人發(fā)藥時，張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。但醫(yī)院的管理部門并沒有就此“罷休”。醫(yī)院在問責(zé)護理部時發(fā)現(xiàn)，瑪麗負責(zé)區(qū)域病人增加30%，而護士人手并沒有增加；問責(zé)人力資源部門心理咨詢?nèi)藛T時發(fā)現(xiàn)，瑪麗的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響瑪麗休息，調(diào)查認(rèn)為醫(yī)院的心理專家沒有對她進行幫助，存在失職；問責(zé)制藥廠時，發(fā)現(xiàn)兩種藥物其外觀、顏色相似，容易混淆，因此向藥廠發(fā)函，建議改變藥片外包裝或形狀。

“而在我國的很多醫(yī)院，瑪麗可能不會這么幸運。我們常常要求護士就此次事件經(jīng)過做詳盡記錄，扣發(fā)瑪麗當(dāng)月獎金，全院通報批評等。如此一來，瑪麗工作時可能會更加緊張，工作積極性受挫。”董四平表示，院感問題的發(fā)生同樣如此，把不良事件的發(fā)生僅僅歸因于個人的疏失是不夠的，更應(yīng)該應(yīng)用質(zhì)量管理工具，例如根本原因分析（RCA），尋找不良事件發(fā)生的根本原因，也就是醫(yī)院管理系統(tǒng)層面的原因。結(jié)合到院感管理的具體方面，包括醫(yī)院質(zhì)量安全管理的組織架構(gòu)、院感科室的建設(shè)、院感監(jiān)測資源的投入、院感信息系統(tǒng)的建設(shè)、不良事件報告、院感指標(biāo)績效考核等方面。通過建立院感防控的各個子系統(tǒng)，提高攔截院感不良事件發(fā)生的概率，才能從根本上降低院感發(fā)生率，確?；颊甙踩?。