分級診療制度建設(shè)，在衛(wèi)生健康改革發(fā)展中的地位舉足輕重。圍繞分級診療，當(dāng)前我國正以構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為方向，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)為框架，逐項(xiàng)推動改革動作落地。近日，在2019年度全國深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰會議上，與會者共同指出，改革既要大刀闊斧，也要精耕細(xì)作，在保持改革熱情的同時，也要有冷靜、有效的推動。

面是鋪開了，但要有實(shí)質(zhì)突破

經(jīng)過近兩年改革實(shí)踐，全國已組建3000余個縣域醫(yī)療共同體。但縣域醫(yī)共體建設(shè)還處于起步階段，涉及深層次的利益調(diào)整，相關(guān)政策措施需要在實(shí)踐中不斷探索和完善。

國家衛(wèi)生健康委體制改革司副司長莊寧指出，權(quán)責(zé)清單、機(jī)構(gòu)間關(guān)系、緊密型的利益驅(qū)動機(jī)制、醫(yī)防結(jié)合和服務(wù)連續(xù)、人才柔性流動方式、統(tǒng)一的管理方式、創(chuàng)新監(jiān)管方式、市級統(tǒng)籌和縣級支付方式改革等，都是在縣域內(nèi)探索建立優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所應(yīng)當(dāng)直面的改革環(huán)節(jié)。“改革要把這些關(guān)系搞清楚，構(gòu)建清晰的權(quán)責(zé)清單，有效調(diào)動各方積極性。”

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長王莉莉表示，2017年4月國辦出臺指導(dǎo)意見，明確要建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)責(zé)任、利益和管理的共同體。經(jīng)過發(fā)展，我國無論是醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體還是縣域緊密型醫(yī)療集團(tuán)，都得到了長足發(fā)展，促進(jìn)了縣域內(nèi)就診率提升和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做實(shí)。

從大處著眼，還要有小的考慮

當(dāng)前，全國所有三級醫(yī)院都參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)當(dāng)中。“從2009年到2018年相繼出臺了一系列的醫(yī)聯(lián)體的文件，大家對這些文件熟記于心，也轉(zhuǎn)化為了具體的工作。”陜西省人民醫(yī)院院長高敬龍表示，該院的醫(yī)聯(lián)體形式表現(xiàn)為松散型、緊密型、?？坡?lián)盟等形式，尤其對緊密型醫(yī)聯(lián)體，盡可能做到同質(zhì)化管理，由此甚至帶動了人民群眾對縣政府滿意度的提升。“成效的背后也有困惑待解，比如基層單位對醫(yī)聯(lián)體工作充滿熱情，但相關(guān)工作其實(shí)都是無償?shù)模@就需要有更明確的頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)各單位利益的協(xié)同，以維護(hù)積極性。”

“政府要做好醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域規(guī)劃和適度的指令性布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分布。”浙江省人民醫(yī)院黨委書記黃東勝總結(jié)說，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合，大的方面還須“政府在分級診療當(dāng)中積極的全程指導(dǎo)、參與、推動”，小的方面也“要統(tǒng)一ICD編碼，統(tǒng)一手術(shù)級別分類標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范，科學(xué)設(shè)置不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種目錄”，同步出力，順暢整合路徑。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院在新疆廣袤的地域鋪設(shè)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，一年匯聚到該院的遠(yuǎn)程會診量達(dá)9萬例。該院黨委書記于愛平坦言，工作量巨大，為此更要推動醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體又聯(lián)心”，在資源配置、簽約服務(wù)制度、支付制度、價格形成、利益分配、分工協(xié)作機(jī)制、行為監(jiān)督等方面不斷破題，穩(wěn)固分級診療。（下轉(zhuǎn)第4版）（上接第1版）

認(rèn)識深化，政策向做實(shí)邁進(jìn)

“分級診療對公立醫(yī)院的定位進(jìn)行了新的部署。”中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰表示，推進(jìn)整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加快醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體發(fā)展，大家的認(rèn)識在不斷深化，相關(guān)政策文件的脈絡(luò)也越來越明晰。

王虎峰指出，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要注意把握節(jié)奏，在注重規(guī)范發(fā)展之后，就要跟著出臺質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理和操作。醫(yī)聯(lián)體的標(biāo)化績效研究與運(yùn)用，要加快推進(jìn)。

“我院通過協(xié)作醫(yī)院和重點(diǎn)托管的方式，組建了醫(yī)聯(lián)體，成效顯著，獲得各方高度好評。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院常務(wù)副書記顧國煜說，浙江省衛(wèi)生健康委和財(cái)政廳每年委托第三方對工作進(jìn)行考核，主要考核派駐人員天數(shù)、職稱、周期等方面，初步形成了長效機(jī)制，今后還將在績效、運(yùn)營、管理、合作等方面進(jìn)一步深化。

“我省醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過一段時間的試點(diǎn)和推廣，雙向轉(zhuǎn)診秩序初步形成框架。”陜西省衛(wèi)生健康委副廳級干部安海燕表示，在推進(jìn)過程中還存在一定問題，比如組織機(jī)構(gòu)不夠完善、運(yùn)行機(jī)制不夠健全、醫(yī)保杠桿作用沒有很好發(fā)揮、基層能力提升不夠明顯等，都需要探索完善，實(shí)現(xiàn)改革階段逐次提升。

百姓受益，把管理轉(zhuǎn)為生產(chǎn)力

改革的目的就是把管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際生產(chǎn)力，最終讓老百姓受益。“我國聽力障礙標(biāo)化現(xiàn)患率為15.84%，聽力障礙者總量超過2億人。另一方面，耳鼻喉科在大多數(shù)三甲醫(yī)院受到的重視有限。”北京同仁醫(yī)院常務(wù)副院長張羅表示，通過?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)，能夠有效彌補(bǔ)總體資源不足、地域診療質(zhì)量不平衡的問題，讓更多的患者獲得均質(zhì)化服務(wù)。當(dāng)前，全國耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)盟已經(jīng)有556家單位，今后還將通過合作為地方培養(yǎng)高水平人才，最終實(shí)現(xiàn)分級垂直管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)推廣、臨床實(shí)驗(yàn)合作、人才聯(lián)合培養(yǎng)。

天津市胸科醫(yī)院院長郭志剛說，推進(jìn)整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，三級醫(yī)院不能單純在治和救上做工作，更要發(fā)揮引領(lǐng)作用，通過平臺建設(shè)，把治療和預(yù)防一起做好。

“在推進(jìn)分級診療模式過程中，我們成立統(tǒng)一支付平臺，疊加了惠民便民措施。”浙江省德清縣人民醫(yī)院副院長嵇利強(qiáng)介紹，由此實(shí)現(xiàn)患者獲得感提升。

江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委主任譚偉良注意到，推進(jìn)分級診療，除了在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上“做文章”，醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革始終迫切。“分級診療制度主要是圍繞資源配置做文章，還要完善醫(yī)療保障制度，同時給基層充分賦權(quán)，切實(shí)發(fā)揮基層的健康守門人作用。”

陜西省西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生健康局局長劉衛(wèi)提出，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限的情況下，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)考慮將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入并實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，以此破解基層資源困境。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示，實(shí)現(xiàn)分級診療，需要一系列制度支撐，包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)保制度等，只有投入沒有體制機(jī)制改革很難達(dá)到效果。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人事、組織等部門都帶來挑戰(zhàn)，需要放權(quán)等自身改革。推進(jìn)相關(guān)工作，需要做的事情還有很多。