近日，國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務》（以下簡稱重點工作任務）。從2011年開始，國務院辦公廳每年都會印發(fā)一次關于醫(yī)改工作的年度重點任務。政府把下發(fā)醫(yī)改重點任務作為一個把握醫(yī)改方向、統(tǒng)籌規(guī)劃、全面部署的重要工作抓手。經過近十年演進，醫(yī)改重點工作任務文件篇幅越來越凝練，具體的工作內容越來越多，這一方面體現出政府文風的轉變，另一方面，也反映出醫(yī)改工作任務越來越繁重，精煉文字承載著博大精深的內容。電視電話會提出一個中心、兩個基本點，成為新一輪醫(yī)改工作的重點，下面以分級診療和醫(yī)聯體為主線解讀一下今年重點工作任務的精神。

一、分級診療和醫(yī)聯體建設進入新階段

2015年國務院出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），2016年全國衛(wèi)生健康大會以及2017年初出臺的“十三五醫(yī)改規(guī)劃”將分級診療制度作為五項制度之一進行了部署，再加上2016年出臺的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）和2017年出臺的《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），至此，以分級診療為首要任務的醫(yī)改和以“家簽”和“醫(yī)聯體”為抓手的戰(zhàn)略格局形成。2018年由國家衛(wèi)生健康委員會會同國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號）發(fā)布，表明國家開始重視醫(yī)聯體的管理。同年，六部委聯合制定的《關于開展建立健全現代醫(yī)院管理制度試點的通知》規(guī)定了14項重點任務，其中提出的第12項就是“積極參與分級診療建設，積極參與多種形式的醫(yī)聯體建設”。至此，可以明確地說，醫(yī)聯體的建設和公立醫(yī)院綜合改革、現代醫(yī)院管理制度建設已經融為一體。今年醫(yī)改重點工作任務在研究制定的文件中專門提到“制定醫(yī)聯體管理辦法”，這標志著醫(yī)聯體建設將進入一個新階段，政府對分級診療和醫(yī)聯體建設從宏觀政策的指導逐步轉到了具體的行業(yè)管理，加強行業(yè)管理也將成為下一階段的政策目標。

二、醫(yī)聯體建設新目標和新思路

今年的重點工作任務提到新的目標就是“重點在100個城市建設城市醫(yī)療集團，在500個縣建設縣域醫(yī)共體，鼓勵社會辦醫(yī)在內的各級各類醫(yī)療機構平等參與。”這句話有幾個要點需要理解：第一，100個城市大約占我國城市總數的三分之一，500個縣域大約占我國縣級行政區(qū)域的五分之一，覆蓋區(qū)域占比比較大，任務比較艱巨，醫(yī)聯體的建設需要進一步去大力推動和落實。第二，要建立能夠包容非公立醫(yī)療機構在內的城市醫(yī)療集團，互相之間的協(xié)作就是非常重要的一環(huán)，這需要在醫(yī)聯體管理模式上創(chuàng)新，建立兼容公立與非公立醫(yī)療機構的管理機制，這一點亟待探索。第三，在本段落中，先提出“以學科建設為重點”，之后提出“指導各地以病種為抓手，明確不同級別和類別醫(yī)療機構的職責和功能定位，建立分工協(xié)作機制。”再提及醫(yī)聯體建設，這反映分級診療和醫(yī)聯體的管理精細化趨勢，過去是從優(yōu)質資源下沉和提升基層服務能力開始推動醫(yī)聯體建設，現在進一步提出以病種為抓手，落腳點在病種協(xié)作上，反映管理上的進一步細化，有了具體的落地方法。

三、進一步建立對公立醫(yī)院平衡的激勵約束機制

重點工作任務文件中提到：全面開展三級公立醫(yī)院綜合績效考核工作，考核結果對外發(fā)布。2015年出臺的《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》（國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號）當中提到了公立醫(yī)院績效考核結果公布，但沒有要求對外發(fā)布，一些地方也是行業(yè)內通報。這項對外發(fā)布的要求真正落實后，對各家醫(yī)療機構的競爭壓力將會增大；同時要求各省啟動二級以下醫(yī)療機構績效考核工作，實現二三級醫(yī)院全覆蓋。這對醫(yī)療機構的約束將大大加強。另一方面，在激勵方面，再次提出“深入推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，落實“兩個允許”要求，使人員經費支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比例達到合理水平”?？傮w來看，新醫(yī)改以來患者的就醫(yī)體驗改進，滿意度提高比較明顯，但醫(yī)務人員的改革獲得感相對滯后，因此強調激勵具有現實針對性，也很有必要。2017年初四部委聯合發(fā)布了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號），明確提出“公立醫(yī)院將實行薪酬制度改革，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，但是當時提出的試點范圍是： 上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省份各選擇3個市（州、區(qū)），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫(yī)院綜合改革試點城市進行試點。2017年底人社部等四部門進一步發(fā)布了《關于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》（人社部發(fā)〔2017〕92號），試點范圍有所擴大，此次重點工作任務則提到“明確制定公立醫(yī)院薪酬制度的指導性文件”，這意味著公立醫(yī)院薪酬制度改革工作將全面推開。

四、相關政策文件的制定出臺也將對醫(yī)聯體的建設產生重要影響

重點工作任務明確了一系列要研究制定的文件，也將對醫(yī)聯體建設產生重要影響。第一，重點工作任務提出“制訂《健康中國行動（2019-2030年）》”，這是落實健康中國戰(zhàn)略的配套政策，未來醫(yī)聯體建設當中要更多考慮健康因素，工作的方式方法要與之相適應，實現從醫(yī)聯體到健聯體的轉型。第二，重點工作任務提出“督促指導各地建立有利于理順比價關系，優(yōu)化收入結構的公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制”，這一點也和醫(yī)聯體建設有很大關系。第三，重點工作任務提出“出臺互聯網診療收費和醫(yī)保支付政策”，同時提到“建成全民健康信息國家平臺和省統(tǒng)籌區(qū)域平臺，所有三級醫(yī)院聯通到縣”，“推動互聯網+醫(yī)療健康”有序發(fā)展，這對未來醫(yī)聯體建設和遠程醫(yī)療發(fā)展顯然是重要利好。

此外，重點工作任務中提出的“推動落實的重點工作”，按當前的醫(yī)改工作形勢來看，這些工作都是重要且比較緊急的任務，特別值得有關部門和醫(yī)療機構去領會和貫徹落實。各地落實的情況和效果如何，將是國家督促和考評的重點內容，需要引起足夠的重視并加以貫徹落實。（王虎峰 中國人民大學醫(yī)改研究中心主任 國務院醫(yī)改領導小組第三屆專家咨詢委員會委員）