作者：健聞吳靖

從住院到門診，長三角地區(qū)跨省就醫(yī)直接結(jié)算動作頻頻，但一些制度性障礙還沒真正打通。

在上海幾家醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)的腦科醫(yī)生宋冬雷明顯感到，最近跨省來上?？床〉拈L三角地區(qū)患者明顯增加了，他們中的大部分人住院費、門診費都能直接結(jié)算。

宋冬雷專看腦科的疑難雜癥疾病，他自由執(zhí)業(yè)的一家上海二級醫(yī)院，每年接收的外地轉(zhuǎn)診病人，90%來自江蘇、浙江和安徽。

國家醫(yī)保局日前發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算132萬人次，是2017年的6.3倍。長三角地區(qū)作為全國首個門診和住院費用都能跨省直接結(jié)算的試點地區(qū)，備受全國關(guān)注。

“病人要出得去，不要人為在制度上給他設(shè)置障礙。”

在不久前舉行的健康長三角論壇上，來自長三角地區(qū)的醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)不約而同地強調(diào)這句話。

如何才能打破異地就醫(yī)直接結(jié)算的“制度障礙”？

長三角試點，老百姓受益多少？

異地就醫(yī)直接結(jié)算是指異地參保人員完成就醫(yī)后，可持社?？ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)清應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，無需墊付全部費用再返回參保地進行報銷。

“異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流動數(shù)量和流動方向有區(qū)域聚集現(xiàn)象，呈現(xiàn)京津冀、長三角、珠三角和成都—重慶聚集現(xiàn)象，北京、上海和廣州是流入明顯的城市。”東南大學(xué)醫(yī)療保險研究所所長張曉對健聞記者分析。

異地直接結(jié)算，以上海為核心的長三角地區(qū)走在了全國前列。

幾年前，上海先與周邊的無錫、嘉興等城市開始兩地直接結(jié)算醫(yī)保住院費用，后來住院費用異地結(jié)算擴大到整個長三角地區(qū)。2018年9月28日，滬蘇浙皖“三省一市”在上海簽訂合作協(xié)議，三個省的8個試點城市與上海設(shè)立跨省異地門診直接結(jié)算，這意味著門診醫(yī)療費用也搭上了長三角地區(qū)跨省直接結(jié)算的班車。

今年4月，長三角地區(qū)跨省門診直接結(jié)算從原來的8個試點城市擴大到17個：江蘇省新增了南京、泰州、連云港、常州，浙江省新增了杭州、溫州、湖州、舟山，安徽新增了六安市。

從結(jié)算系統(tǒng)來看，目前，江蘇和浙江兩個省已經(jīng)將所有市級統(tǒng)籌區(qū)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍，安徽省在9月前將有條件的市級統(tǒng)籌區(qū)納入聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍。

但結(jié)算系統(tǒng)一體化只是第一步，要解決專家們揪心的“制度障礙”，還需時日。因為長三角地區(qū)各地的門診醫(yī)保目錄、籌資比例、報銷比例、服務(wù)規(guī)則等，目前都大相徑庭。

“總體感覺是，政府推動比較強，市場化的主體認同比較高，老百姓受益還比較少”。一名醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)說出了這項工作的真實現(xiàn)狀。

門診跨省異地結(jié)算比住院更復(fù)雜

住院費用跨省異地結(jié)算的工作已經(jīng)在全國各地開展多時，但全國范圍內(nèi)，嘗試門診費用跨省異地結(jié)算的還僅限于長三角地區(qū)。

“門診異地結(jié)算，很復(fù)雜”，張曉直言。

“在一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，兩個不同險種的門診報銷范圍差異很大。比如，在某一個地區(qū)，普通居民醫(yī)療保險參保人員只能報銷大病門診，而職工醫(yī)療保險參保人員能夠報銷一般統(tǒng)籌門診和大病門診”，張曉說，“更別提不同統(tǒng)籌區(qū)之間了。”

門診涉及的科室比住院科室更多，且各地門診報銷政策差別比住院還大。比如，門診慢性病報銷，各地不僅報銷起付點、限額和比例不同，而且報銷病種和藥品目錄等也都存在差異。

僅以慢性病門診為例，江蘇大學(xué)管理學(xué)院講師張心潔這兩年就研究過江蘇省內(nèi)不同市之間的慢性病門診報銷差異。

在她研究的6個城市中，就門診慢性病政策的名稱來說，有的地區(qū)稱為“慢性病門診”政策，有的地區(qū)則稱為“門診慢性病藥費補助”政策；就納入病種數(shù)量說，調(diào)研地區(qū)最多的達37種，最少的只有8種。待遇享受的年齡也有不同，有的地區(qū)以是否退休作為待遇劃分依據(jù)，A市則是以具體年齡（70歲）作為劃分依據(jù)。

而具體到門診慢性病政策中的糖尿病來說，這6個城市在有關(guān)糖尿病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和補償標(biāo)準(zhǔn)上均存在明顯差異，體現(xiàn)在起付線、支付比例、封頂線等各個方面。比如，這6個城市起付線從0元-800元不等，封頂線從800元到上不封頂。而資金來源，有的市來自于統(tǒng)籌基金，有的市來自于補充醫(yī)療保險。

此外，門診異地結(jié)算對于效率要求更高。“住院系統(tǒng)有時候醫(yī)保卡還刷不出來，住院病人可以在住院的其他時間再刷，但門診病人要求的實時性則更強。”

目前，在長三角地區(qū)，可以跨省異地直接結(jié)算住院費用的人群有四類：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員。

而跨省直接結(jié)算門診費用的人群除以上四類人員外，外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員也納入其中。

長三角地區(qū)均按照“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的原則對參保人當(dāng)場進行報銷。具體來說，就是參保人員跨省異地就醫(yī)時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），基本醫(yī)療保險的起付點、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。

對醫(yī)保部門而言，跨省異地就醫(yī)資金的管理，參照國家異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的“預(yù)付金+清算資金”流程，在省際間實行先預(yù)付后清算。

目前，長三角仍采用兩種結(jié)算模式：“一卡通模式”和“委托報銷模式”。

“一卡通模式”是依托獨立的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，參保人員通過網(wǎng)絡(luò)申請或在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案后，即可在就醫(yī)地使用統(tǒng)一的社?？ㄟM行結(jié)算，方便快捷，且異地就醫(yī)人員信息可共享。

“委托報銷模式”是合作地政府簽訂委托代辦協(xié)議，在雙方醫(yī)保經(jīng)辦部門設(shè)立專門服務(wù)窗口，參保地對就醫(yī)地先預(yù)付醫(yī)保金額，之后再根據(jù)實際情況進行清算，就醫(yī)地則根據(jù)就診者提供的票據(jù)按月定時報銷。

“委托報銷模式還需要一段時間才能清算，一卡通模式是趨勢，目前長三角地區(qū)的目標(biāo)是，消滅委托報銷模式”。張曉說。

帶量采購導(dǎo)致地區(qū)間的藥價鴻溝增大

上海4+7帶量采購政策為長三角地區(qū)跨省異地結(jié)算一體化帶來更為棘手的問題。

“帶量采購的試點能不能把長三角地區(qū)都帶進去？”一個醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)直言不諱。

上海成為全國第一批4+7帶量采購試點后，部分醫(yī)保目錄里的藥品降幅達到90%左右。

今年3月，一個來自江蘇的患者在網(wǎng)絡(luò)上曬出了兩張同一天的處方單，其中一張?zhí)幏绞窃谏虾Ｄ臣裔t(yī)院自費購買治療乙肝的藥物—恩替卡韋分散片，每盒17.36元。也就是說，如果符合異地就醫(yī)的條件，患者用醫(yī)?？◣缀醪挥锰湾X。另一張?zhí)幏絾蝿t是他在江蘇當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院用醫(yī)?？ㄙ徺I同一廠家的恩替卡韋分散片，每盒原價為310.8元，醫(yī)保支付195.8元，他還要自付115元。

這兩張藥價差異巨大的處方單引起網(wǎng)絡(luò)熱議。帶量采購帶來的地區(qū)間藥價鴻溝，容易帶來連鎖反應(yīng)。

“現(xiàn)實中迫使我們必須注意這個問題了”，上述醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)指出。“作為政府部門來講，如何給老百姓一個很好的交代，既減少老百姓的醫(yī)療開支，也要節(jié)約醫(yī)保資金。我們很愿意加入到4+7帶量采購試點范圍，這樣才能化解引導(dǎo)醫(yī)患之間的矛盾。”

即便除去4+7帶量采購的政策因素，異地就醫(yī)直接結(jié)算仍存在很多未解決的問題。

比如漏費、錯費問題。醫(yī)療機構(gòu)偶爾有需要退費重新結(jié)賬的情況，但每個地區(qū)都有自己的退費管理要求，有的地區(qū)要求退費紅沖的費用必須三方對賬成功后才能重新結(jié)算，有的地區(qū)則不允許退費重新結(jié)賬。沒有統(tǒng)一的退費管理規(guī)定，讓醫(yī)療機構(gòu)退費重結(jié)也困難重重。

比如監(jiān)管問題，參保地外出就醫(yī)的人口增加，意味著更多筆就醫(yī)費用需要審核和監(jiān)管。而現(xiàn)實中，長三角地區(qū)騙保問題時有發(fā)生。

在不久前舉行的健康長三角論壇上，有醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)提出一個設(shè)想：在長三角地區(qū)，有沒有可能做一個中心的制度設(shè)計，所有地方享受同樣的籌資標(biāo)準(zhǔn)？

但至少目前來看，實施起來還缺少很多制度框架。

所以，到底是先統(tǒng)一醫(yī)保目錄，還是先統(tǒng)一支付制度？會上的多數(shù)專家都指出，統(tǒng)一醫(yī)保目錄是目前來看較為容易的一步。

“整個醫(yī)保支付制度也要慢慢往統(tǒng)一的方向去走”，醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)們?nèi)绱似诖?。要想整個長三角地區(qū)醫(yī)保支付制度統(tǒng)一，首先各個市下面的區(qū)縣級統(tǒng)籌制度要先統(tǒng)一起來。以浙江省嘉興市為例，目前6個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)制度都不相同，在今年年底前，全市醫(yī)保制度將統(tǒng)一。

醫(yī)?；鹣虬l(fā)達城市集聚的擔(dān)憂

地區(qū)之間的人員流動并非總是雙向的，醫(yī)療資源的過度集中一定程度上造成了多地人口向大城市的單向流動，長三角地區(qū)更是如此。

今年5月，一位業(yè)內(nèi)人士基于上海某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)分析指出，異地就醫(yī)結(jié)算雖然方便了異地就醫(yī)，可能會吸引更多的患者流向上海市的大型三甲醫(yī)院。

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍分析稱，目前醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，各地醫(yī)保繳費水平不同，基金規(guī)模差異較大，異地就醫(yī)結(jié)算可能會使醫(yī)?；鹳Y源從窮的省或地市，流向富的省或地市，進一步加劇地方之間醫(yī)療水平的差距。

“上海這些優(yōu)質(zhì)資源集中的發(fā)達城市，他們的醫(yī)保目錄通常比其他地方更加寬泛，基金支付范圍更大”，上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院副院長張錄法分析，參保地要預(yù)付給上海等大城市的醫(yī)保金額就會更高。

相應(yīng)的，各地醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)就“更難了”。2017-2018年，一位醫(yī)療界人士研究長三角地區(qū)H 市異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行情況時，曾訪談過H市醫(yī)保局的某位領(lǐng)導(dǎo)。這位領(lǐng)導(dǎo)直言壓力很大，“目前運行下來，我們最擔(dān)心的還是醫(yī)?；饓毫?rdquo;。截至 2018 年，H 市醫(yī)?；鹬挥?15 個月的支付能力，收支常有赤字。

“異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)配合分級診療推進”，張錄法對健聞記者表示，異地就醫(yī)要加強備案管理這個起始環(huán)節(jié)，對病種與病情進行嚴(yán)格劃分，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

原標(biāo)題：異地就醫(yī)實現(xiàn)“漫游”，一年猛增了6倍