47歲的朱女士一個(gè)多月前懷孕了，對(duì)于朱女士來說，這是天大的喜訊。當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院醫(yī)生給她開的藥是具有預(yù)防先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)等作用的地屈孕酮片，藥房發(fā)給她的卻是避孕藥屈螺酮炔雌醇片。吃了6天避孕藥后，朱女士出現(xiàn)出血等異常反應(yīng)。該院院長(zhǎng)承認(rèn)醫(yī)院發(fā)錯(cuò)了藥，并解釋稱，給朱女士發(fā)藥的工作人員也是一名孕婦，而當(dāng)天負(fù)責(zé)“四查十對(duì)”的負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)。（9月12日澎湃新聞）

《處方管理辦法》第37條規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，包括“查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性”等內(nèi)容。涉事醫(yī)院院長(zhǎng)在回應(yīng)中提到，當(dāng)天負(fù)責(zé)“四查十對(duì)”的負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)。言外之意是，當(dāng)時(shí)沒有做到“四查十對(duì)”事出有因。

“四查十對(duì)”制度是每名藥師在調(diào)劑處方時(shí)必須遵守的規(guī)則，不存在由誰專門負(fù)責(zé)的問題，只要在藥房發(fā)藥，每個(gè)人都得遵守。如果負(fù)責(zé)“四查十對(duì)”的負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)，就可以馬虎查對(duì)甚至不查對(duì)，那么患者的用藥安全就將無法得到保障。這起事件之所以發(fā)生，不是負(fù)責(zé)“四查十對(duì)”的負(fù)責(zé)人在不在場(chǎng)的問題，而反映的是責(zé)任心“不在場(chǎng)”、制度“不在場(chǎng)”。

醫(yī)療操作充滿風(fēng)險(xiǎn)，稍不注意就可能出現(xiàn)錯(cuò)漏，正因如此才會(huì)制定相應(yīng)的規(guī)章制度。而以往經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)，只要堅(jiān)守規(guī)則，絕大多數(shù)事故和差錯(cuò)都可以避免。因此，對(duì)于類似事件，除了要對(duì)相關(guān)責(zé)任人追責(zé)外，更應(yīng)該在醫(yī)院管理與制度執(zhí)行等更高層面加以檢視和問責(zé)。