在10月23日《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》發(fā)布之后，有關(guān)DRG試點的規(guī)則終于明晰，分組、權(quán)重、費率和支付標準、結(jié)算細則和監(jiān)管這五個部分是規(guī)則的核心。對于市場來說，更好的理解規(guī)則并依據(jù)規(guī)則來做好應對策略是關(guān)鍵。

首先，分組的主要原則是確立了376個ADRG（核心DRG）組這一模式，允許在ADRG之下再進行細分。這主要是考慮中國各地差距較大，如果直接推出全國覆蓋的DRG分組，可能會對部分地區(qū)形成沖擊。規(guī)則對細分的方法做了較為詳細的規(guī)定，主要是從變異系數(shù)、個體特征和疾病嚴重程度等三方面來考慮。未來各省在此基礎(chǔ)上推出的DRG分組及結(jié)合地方費率確定的最后醫(yī)保支付標準也將不同。但有了基準的核心DRG將使得各自的偏差不至于過大。隨著試點的推進，根據(jù)實踐的結(jié)果，細分DRG的方法可能會有持續(xù)的調(diào)整。

隨著DRG的實施，分組模式將促進醫(yī)院作出更多的應對，從而對支付方也帶來了一定的考驗。比如德國在實施DRG之后，患者臨床診治復雜程度PCCL（Patient's Clinical Complexity Level）上，從FFS到PPS有個巨大的躍升。躍升的主要原因并不是醫(yī)院收治的病人更為復雜，而是在原先按項目付費的前提下，醫(yī)保是按床日付費，PCCL的重要性較低，特別是二級診斷只是作為附加治療收費的形式出現(xiàn)。但在DRG支付下，由于PCCL作為并發(fā)癥嚴重程度的主要指標，醫(yī)院有動力大力推高其得分，以提升DRG的成本權(quán)重，從而獲得更多的報銷金額。

其次，在權(quán)重的調(diào)整上，改革的趨勢是循序漸進，逐步扭轉(zhuǎn)不正常的醫(yī)療服務模式。當前中國醫(yī)療服務的藥品耗材比例過大，盡管經(jīng)歷了取消藥品加成和藥占比的考核，但藥品加上檢查和衛(wèi)生材料的費用仍然占據(jù)高位，尤其近年來高等級醫(yī)院通過衛(wèi)生材料收入彌補藥品收入下降。

公立三級醫(yī)院自2013年到2017年衛(wèi)生材料占收入比例明顯上升，從2013年11%上升到2017年14%，是各級別醫(yī)院中最高的。二級醫(yī)院和一級醫(yī)院分別只有7%和3%。且三級醫(yī)院在藥占比下降的市場環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級醫(yī)院進行了更多復雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入收到限制的情況下，會轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個重要方面。

為了減小改革的阻力，目前DRG的權(quán)重數(shù)據(jù)來源主要是采取歷史數(shù)據(jù)法，而非成本作業(yè)法。歷史數(shù)據(jù)法是根據(jù)之前一定時期內(nèi)（3年）的醫(yī)保和個人自費作為參考依據(jù)，而不考慮這樣的開支是否合理。成本作業(yè)法是根據(jù)臨床路徑來測算每一個病組所需的成本。采取歷史數(shù)據(jù)法是因為中國的醫(yī)療服務真實價格長期被壓低，這導致醫(yī)療服務長期附著于產(chǎn)品之上，這最終導致了醫(yī)療服務價格失真。將產(chǎn)品和服務價格打包統(tǒng)一計算是承認了過往的醫(yī)療服務價值低估問題，不僅減少了改革的阻力也為未來的按照成本作業(yè)奠定了基礎(chǔ)。

歷史數(shù)據(jù)法雖然有助于DRG工具的快速推廣，但產(chǎn)品因素從醫(yī)療服務中逐步剝離出去則是改革最終的目標。主要的方法是通過在試點推進的過程中進行成本權(quán)重的調(diào)整，在地方有效實施一段時間之后最終形成醫(yī)療服務的醫(yī)保支付價。權(quán)重調(diào)整的方法主要分為三種：第一是資源消耗的方式，通過對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品與耗材、管理這五類的實際成本進行調(diào)整。第二是增加診治難度大、醫(yī)療風險高的DRG組權(quán)重。DRG實施之后，由于高風險組消耗資源較大，可能對醫(yī)院的成本產(chǎn)生沖擊，醫(yī)院對危重病人踢皮球的事情時有發(fā)生，壓低低風險組的權(quán)重是各國推行DRG的慣例。第三是根據(jù)醫(yī)保目標進行調(diào)整，從保基本的角度出發(fā)，同樣是要求提高急重癥的權(quán)重和降低低技術(shù)含量疾病的權(quán)重。

再次，在費率測算上是根據(jù)總額預算。DRG實施之后，醫(yī)院為了控制成本，往往讓病人提前出院，這導致再入院率的上升，特別是為了滿足某個分組的費用上限，往往讓病人出院后再入院，這降低了DRG在控費上的效果。而總額預算限制了醫(yī)院如此操作的空間，由于實行了總額控制這一封頂?shù)淖龇?，醫(yī)院通過讓病人反復入院獲取更多的收益只會擠壓到其他收益，得不償失。而且，部分國家不僅對醫(yī)院實行總額預算，對部分病種和服務也實行總額控制，這種細化的總額在一定程度上降低了DRG實施中的弱點。

不過，由于缺乏30天和90天再入院率的考核，現(xiàn)階段部分醫(yī)院仍然可通過轉(zhuǎn)院等方式來規(guī)避政策。隨著未來實施結(jié)果評估的細化，組合支付模式將是未來發(fā)展的趨勢。當然，由于技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療通脹，DRG費率的調(diào)整也是在所難免，在滿足總額的前提下，對測算差異過大（超過5%）的費率需及時進行調(diào)整。

同時，對于結(jié)算細則，規(guī)則也明確了“精神病患者、住院時間超過60天的長期住院患者、定額補助的住院分娩患者、日間手術(shù)等”不在DRG結(jié)算的范圍內(nèi)。但對于不入組病例，醫(yī)保將進行嚴格考核，主要針對“未入組病例、極高費用病例、極低費用病例、低住院時間病例”。監(jiān)管的主要目的是為了防止規(guī)避DRG結(jié)算，尤其是對未入組病例和極高費用病例，規(guī)定了“費用超高結(jié)算人次不得超出當期本院出院人次5%，如超過5%，則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前5%的人次所對應的費用按項目付費方式結(jié)算”。

對醫(yī)院來說，一旦進入DRG支付，試圖規(guī)避支付改革并不現(xiàn)實，因為“按月考核按項目付費的患者數(shù)，不得超過總出院人次的3%”。如何積極應對才是醫(yī)院的主要出路。

最后，對醫(yī)院實施DRG的監(jiān)管將是對制度實施的影響和逐步完善至關(guān)重要，考核主要分為八個部分：組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費用控制和患者滿意度等。其中尤其注意的是對醫(yī)療質(zhì)量的考核，“入出院診斷符合率、30天內(nèi)返住率、院內(nèi)感染發(fā)生率和平均住院日等”。雖然并未作為獎懲指標，但30天內(nèi)返住率已經(jīng)列入考核指標，這意味著政策已經(jīng)注意到可能出現(xiàn)的影響。

總體來看，DRG的發(fā)展將大大改變國內(nèi)醫(yī)療服務的基本形態(tài)，但這一過程至少需要5-10年的時間，而且期間的標準和各地實踐案例仍然存在反復博弈的過程。但在醫(yī)保資金長期吃緊的前提下，DRG這一精細化管理工具的實施將是不可逆的，也將推動中國醫(yī)療支付和服務真正上一個新的臺階。