長期護理險試點至今已超過3年，隨著2019年政府工作報告提出“擴大長期護理保險制度試點”，其自身面臨的籌資、認定和給予的挑戰(zhàn)和解決之道也為各界所關(guān)注。近日，國家醫(yī)保局主要圍繞籌資和認定給出了回復，明確了未來長期護理險將建立互助共濟、責任共擔的籌資機制，對于評估和服務標準也將建立全國統(tǒng)一的標準。這意味著困擾試點全國推開的籌資困境即將破局。

首先，長期護理險將被設(shè)置為單獨社保險種，與醫(yī)?；鹜耆珠_。

從目前的中國社會基本保障的運作情況來看，醫(yī)?；鸬倪\作壓力非常大，由于老齡化加速，出生率降低，未來基金的繳納者將變少，而需要醫(yī)療開支的人群將快速增多。這一點對于長期護理保險來說更為嚴重。根據(jù)《醫(yī)保函〔2019〕174號》，“醫(yī)保基金占比較高，個人繳費占比較低，沒有體現(xiàn)保險權(quán)責對等原則，各方負擔還不合理，從長遠看，不可持續(xù)”。

面對試點中出現(xiàn)的長護險依賴醫(yī)保的情況，在醫(yī)保自身面臨可持續(xù)性壓力的現(xiàn)狀下，長護險未來的籌資面臨較大的挑戰(zhàn)。為了應對籌資困境，未來長護險將被設(shè)置為單獨社保險種。

根據(jù)《醫(yī)保函〔2019〕175號》，“為了制度可持續(xù)，避免對醫(yī)?；鹪斐蓻_擊，參照典型社會醫(yī)療保險國家做法，從發(fā)展方向上，長期護理保險應堅持社會保險的基本屬性，建立互助共濟、責任共擔的籌資機制。一是按照獨立險種、獨立設(shè)計、獨立運行的原則，籌資與醫(yī)療保險切割清晰。二是探索建立以單位和個人繳費為主的籌資機制，科學界定單位和個人繳費責任。三是籌資水平要適應經(jīng)濟發(fā)展狀況，實現(xiàn)基本保障目標，堅持低標準起步，確保各方都能承受”。

這里明確了幾點，第一，長期護理保險將按照獨立險種來設(shè)計和運行，不再依附于醫(yī)?；?，依靠社保劃撥。這里特別強調(diào)的是將與醫(yī)保切割，明確了未來長護險的給付也不再從醫(yī)保劃撥，減輕醫(yī)保自身的壓力。第二，與其他社保一致，籌資機制主要是由單位和個人共同出資。從其他社保繳納比例來看，長護險將是以單位出資為主，個人出資為輔。比如上海之前曾出臺的長護險繳納是單位以職工月工資的1%來繳納長護險。第三，籌資水平以低標準起步。由于在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型周期，企業(yè)自身負擔較重，目前養(yǎng)老金已經(jīng)在全國減負，如果對企業(yè)的開征新的社保適合從低水平起步。

其次，長護險如何覆蓋城鄉(xiāng)居民人群將成為下一步發(fā)展的挑戰(zhàn)。

目前長期護理險試點均從城鎮(zhèn)職工開始，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保本身保障較為完善，籌資能力相對強，尤其在人口流入地區(qū)，醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，運作相對良好，這些發(fā)達地區(qū)建立長期護理服務體系的能力也比較強。

而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則有很大的資金缺口，尤其是新農(nóng)合，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并之后，基金壓力更大，尤其是留守老人較多，經(jīng)濟不發(fā)達，年輕人口的流出地區(qū)，無法再進行保障的提升，但越是這樣的地區(qū)，老年人的長期護理服務缺口越大，缺乏有質(zhì)量的服務機構(gòu)和保障，對個人生活質(zhì)量和家庭財務的影響都非常大。

農(nóng)村用戶的困境更為嚴重，這分在職者以及留守農(nóng)村老人兩方面。對于農(nóng)村在職者（主要是農(nóng)民工）來說，醫(yī)療保障過去非常不完善，很多人沒有被納入職工保險當中。新農(nóng)合推出后很大程度上彌補了農(nóng)村人口醫(yī)療保障的漏洞，但籌資水平很低，人口量巨大，對服務需求大幅度上升。在這批就職人群中如果推行長期護理保險，意味著在現(xiàn)行低籌資水平上要進一步增加的困境，這部分人群的財政補貼需求會更大。

同時，新農(nóng)合推行后，很多村醫(yī)沒有被納入報銷范圍，因而很多新農(nóng)合用戶轉(zhuǎn)向縣級醫(yī)院就診，醫(yī)療服務的不均衡性被推高。這一點在護理險上會更加嚴重。尤其對于留守老人來說，如果被覆蓋到長期護理險種，獲得就近服務的概率會很低，在部分貧窮地區(qū)，可能在村里根本就沒有合格的護理機構(gòu)和人才，而轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院或康復機構(gòu)又意味著交通、人員陪護成本，如何在現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療體制下推行籌資并執(zhí)行服務會是極大的困難。

最后，在評估和服務體系的標準將全國統(tǒng)一，但地方將制定自己的長期護理保險基本保障項目目錄。

根據(jù)《醫(yī)保函〔2019〕174號》，“下一步擴大試點工作中，國家醫(yī)保局將會同相關(guān)部門，探索建立全國統(tǒng)一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系，同時，鼓勵地方探索制定長期護理保險基本保障項目目錄”。這意味著從評估到認定再到等級評定，未來將建立全國統(tǒng)一的標準，這將改變原先的各個試點城市碎片化的管理模式。不過，正如醫(yī)保監(jiān)管一樣，由于中國地區(qū)差異較大，各地經(jīng)濟發(fā)展和服務成本差異較大，長護險的基本保障項目目錄將由地方來制定，未來長護險服務的支付標準也有可能將由地方來確定。

從國際經(jīng)驗上來看，長期護理保險的籌資辦法比較常用的是由政府引導的強制模式，由政府、雇主和個人各分擔一部分的做法，比如日本的長期護理保險保費的50%由政府支出，其中中央政府和地方政府各支付25%。另外50%由個人和雇主承擔。如果是退休人士，則從退休金中扣除保費；如果是40到64歲之間的工作人士，則由個人和雇主各繳納工資的0.9%。

從國家醫(yī)保局的回復來看，未來中國也將是三方籌資為主，即政府、企業(yè)和個人三方共同來繳納長期護理險基金，其中面向城鎮(zhèn)職工是以企業(yè)和個人繳納為主，面向城鄉(xiāng)居民則主要依靠政府和個人。隨著籌資機制的破局，未來不同地區(qū)的籌資能力和服務給予能力將決定該地區(qū)的長期護理的實際保障水平。