自2018年國家衛(wèi)健委公示《國家基本藥物目錄(2018年版)》后，基藥持續(xù)獲得政策支持。近段時間，基藥又迎來雙重利好。先是國務院辦公廳發(fā)布文件，推動各級醫(yī)療機構(gòu)形成以基本藥物為主導的“1+X”用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)；然后是財政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)文件，對執(zhí)行基藥的基層機構(gòu)“如何發(fā)錢”進行了明確。在兩項政策的影響之下，基藥市場將會加速擴大，基層醫(yī)療機構(gòu)的基藥使用積極性也會得到提升。已進入基藥目錄的企業(yè)，應抓好“1”的機遇，提高學術(shù)推廣水平；而沒有進入基藥目錄的企業(yè)，除了競爭“x”之外，還要大力開發(fā)院外市場，爭取分一杯羹。

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10月11日，國務院辦公廳公布《關(guān)于進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見》（以下簡稱《意見》），對短缺藥保供穩(wěn)價作出安排的同時，也對基藥的配備使用提出了要求?！兑庖姟分赋?，通過加強用藥監(jiān)管和考核、指導督促醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化用藥目錄和藥品處方集等措施，促進基本藥物優(yōu)先配備使用，提升基本藥物使用占比，并及時調(diào)整國家基本藥物目錄，逐步實現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%。

事實上，關(guān)于短缺藥和基藥，此前包括衛(wèi)健委在內(nèi)的多個部門都出臺過相關(guān)扶持政策，而此次以國務院辦公廳名義發(fā)布《意見》，顯然其意義不可同日而語。中國醫(yī)藥物資協(xié)會基層醫(yī)療研究所副所長、香菊集團白云制藥營銷總經(jīng)理楚世濤就分析說：“此次發(fā)文的單位是國務院辦公廳，高于其他部委機構(gòu)，可以直接協(xié)調(diào)多部委之間的銜接?；幉糠謱嵤┯蓢倚l(wèi)健委作為牽頭單位，衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局一同來推進基藥配備使用和合理用藥，可以看出國家對這一輪醫(yī)療改革的決心，但需要關(guān)注的是醫(yī)療機構(gòu)的配合程度，如果在取消藥品加成后的醫(yī)療機構(gòu)的補償機制得以完善，《意見》是可以順利落實到位的。”

對于《意見》提出的“政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%”，河南英果企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理張善果分析認為：第一，是為了保障基層醫(yī)療用藥的全面性與合理性，尤其是解決基層醫(yī)療無藥可用的局面；第二，保障二級醫(yī)院對縣級市場的覆蓋，非大病可以就近診療；第三，通過基本藥物和自費用藥的調(diào)節(jié)，進一步緩解三級公立醫(yī)院的診療壓力。

“1”解決有藥可用，“X”選擇用更好的藥

《意見》還表示，要推動各級醫(yī)療機構(gòu)形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實際確定）用藥模式。在楚世濤看來，“1+X”用藥模式的實施意味著我國各級公立醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將發(fā)生巨大改變。他說，如果基藥目錄還是685個不調(diào)整，醫(yī)院也不進行新增基藥，醫(yī)院要達成基藥配備比例目標，除基層醫(yī)院外，二級和三級醫(yī)院就要大量剔除非基藥品種。如果不想剔除非基藥品種，醫(yī)院想要達到基藥比例，就要大量增加基藥數(shù)量，基藥目錄或許會重新調(diào)整，增加一些品種進去。但不管以上哪種方式，醫(yī)院用藥的結(jié)構(gòu)性調(diào)整是必然的。

張善果也說，對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，首先考慮的是有藥可用，其次才是用好藥的問題。基藥作為“1”，就是解決有藥可用；“X”就是用更好的藥。前者可以報銷，后者不可以報銷。至于效果怎么樣？消費者怎么選擇？可能會有醫(yī)院誘導的因素，但最終決定者還是患者和患者家屬。個人認為，對于醫(yī)院而言，有兩點：第一，“1”為不賺錢產(chǎn)品、“X”為盈利產(chǎn)品；第二，為了提高“X”的份額，只好不斷刷新“1”的銷售額，但是國家通過政策定好“1”的比例，醫(yī)院的“X”產(chǎn)品也不可能無限制的增長。

既然如此，那該如何確保“1+X”用藥模式落地？楚世濤表示，可以從以下幾個方面去做：1.提高監(jiān)測應對的靈敏度和及時性；2.加強醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用和用藥規(guī)范管理；3.完善短缺藥品采購工作；4.加大藥品價格監(jiān)管和執(zhí)法力度；5.完善藥品多層次供應體系；6.切實加強組織實施。

“1+X”用藥模式實施以后，勢必會對藥品招標采購帶來影響。事實上，“1”基本上被政策限定，每一個動作幾乎都被政策牽引，關(guān)鍵在于“X”，不管是已經(jīng)存在的招投標辦法，還是即將出臺的辦法，都無法限定“X”產(chǎn)生的各個細節(jié)，也必然會被醫(yī)院所利用。

張善果就舉例分析道：“比如一家三級公立醫(yī)院年銷售20個億，基藥占比60%，即12個億，那么‘X’為8個億。這其中大有文章可做，甚至可以承載整個醫(yī)院對于利潤的需求。簡單而言，將來‘1’的招投標規(guī)規(guī)矩矩，‘X’暗箱操作，推行多年的‘醫(yī)藥分家’的周期將會被無限拉長。”

楚世濤則認為，“1+x”模式實施后，在未來藥品招標采購中，將新版國家基藥目錄納入已是無可非議，整個招標結(jié)構(gòu)將以基藥為主。從招標趨勢來看，降價、控費將是主旋律，基藥地位提高，保障供應不短缺?；?ldquo;1+X”用藥模式對醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)和藥品招標采購產(chǎn)生的影響，張善果表示，藥企的市場開發(fā)將建立起基于四大“變化”的操作策略：1.產(chǎn)品分類的變化：分為基藥產(chǎn)品和非基藥產(chǎn)品；2.市場分類的變化：分為基藥市場和非基藥市場；3.公立醫(yī)院的分類變化：分為基藥單元和非基藥單元；4.操作模式的變化：分為基藥操作模式和非基藥操作模式。與之對應，企業(yè)要建立相應的基藥操作隊伍和非基藥操作隊伍，后臺人員也要與之匹配。

楚世濤則針對藥企在市場開發(fā)方面的戰(zhàn)略布局給出了具體的建議：首先，對于品種進入基藥目錄且通過一致性評價的企業(yè)而言，是一大利好，這類企業(yè)一定要抓住機遇，提高學術(shù)推廣水平；其次，對于沒有品種進入基藥目錄的企業(yè)，除了競爭“x”之外，還要大力開發(fā)院外市場，爭取分一杯羹；最后，積極做好準備，爭取下一次基藥目錄調(diào)整的機會。

基藥市場徹底爆發(fā)有待時日

就在《意見》發(fā)布之后的10月16日，財政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務等5項補助資金管理辦法的通知》，主要內(nèi)容為與中央財政支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度補助資金的分配、使用和管理有關(guān)的《基本藥物制度補助資金管理辦法》（以下簡稱《辦法》），對執(zhí)行基本藥物的基層機構(gòu)“如何發(fā)錢”進行了明確。

《辦法》指出：基本藥物制度補助資金，是指通過共同財政事權(quán)轉(zhuǎn)移支付方式安排，用于支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度、推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的轉(zhuǎn)移支付資金。轉(zhuǎn)移支付資金采用因素法分配。分配時主要考慮補助標準、服務人口數(shù)量和地方財力狀況等因素，并統(tǒng)籌考慮績效評價結(jié)果進行結(jié)算（績效因素權(quán)重原則上不低于5%）。對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法核定轉(zhuǎn)移支付資金。對村衛(wèi)生室，按鄉(xiāng)村醫(yī)生服務人口數(shù)量和人均標準核定轉(zhuǎn)移支付資金，某?。▍^(qū)、市）應撥付資金=服務人口數(shù)量×人均標準×中央與地方分擔比例+績效因素分配資金。

據(jù)張善果介紹，目前縣級及縣級以下的醫(yī)療機構(gòu)，基本藥物制度執(zhí)行基本到位，但經(jīng)常會遇上三件事情：1.諸多為縣級以下配送的商業(yè)經(jīng)常被拖欠醫(yī)?？?；2.醫(yī)保管理不善，年度醫(yī)?？畋谎杆僦Ц锻戤?，常常會出現(xiàn)“一次購藥只能是X元”的情況；3.經(jīng)常會有醫(yī)生從手術(shù)室里探出頭來問家屬：“這個是報銷的，但效果不好；這個是不報銷的，效果好，到底用哪個？”。這意味著存在基藥配套制度不健全、醫(yī)保管理不善和“X”被放大三大問題。這三大問題不解決，將會影響到基藥制度的落實。

張善果還表示，按照新的《辦法》，基層醫(yī)療機構(gòu)的基藥使用積極性會相應的得到提升。正如前文所言，即便醫(yī)院在“X”上苦心積慮，但是也要保持“1”與“X”之間的比例，畢竟“核定任務、核定收支、績效考核補助”的規(guī)定在約束著醫(yī)院和醫(yī)生的行為，盡管可能出現(xiàn)“過度醫(yī)療”和過分重視“X”的情況，使用“1”有補助也是一種牽引。

上述兩項政策對基藥無疑是重磅利好，而在政策的加持下，基藥使用也在持續(xù)增加?！吨袊帉W會2018年度醫(yī)院用藥監(jiān)測報告》顯示，2018年樣本醫(yī)院的基藥目錄品規(guī)數(shù)量在穩(wěn)步增加。綜合來看，基藥市場離爆發(fā)式的發(fā)展階段還有多遠？

對此，楚世濤表示，基藥市場離火爆確實還有一定距離，大概需要2年時間。在此之前，還要做到如下幾點：第一，需要留出調(diào)整時間，來逐步推進和引導藥品替換；第二，需要理順各方面的利益關(guān)系；第三，需要制定完善的基層醫(yī)療機構(gòu)的財政補償機制和醫(yī)生的考核激勵機制。

最后，張善果總結(jié)道，新版基藥目錄在科學性方面已經(jīng)得到很大提升，但是要想讓“1”和“X”之間保持平衡，還需要從三個方面完善：第一，“1”和“X”之間的收益對于醫(yī)院和醫(yī)生而言差不多，讓他們失去“偏重性”和“選擇性”；第二，保證醫(yī)院和醫(yī)生的基本收益，發(fā)揮“1”的廣覆蓋性，讓真正的“X”造富有需求的患者；第三，再從政策角度去約束和引導醫(yī)院和醫(yī)生對于基藥的合理使用，尤其是典型醫(yī)院和典型醫(yī)生的榜樣打造非常重要！

內(nèi)容來源：醫(yī)藥觀察家報

作者：范佳雯