原創(chuàng)：若辰

隨著我國醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展，近年來越來越多的藥物進入了國家醫(yī)保藥品目錄。當前，對于創(chuàng)新藥，企業(yè)主要通過談判與支付方協(xié)商雙方都可接受的降幅，換取支付方給予的醫(yī)保準入。但是，支付方在這個過程中對藥品準入的控制是有局限的。

首先，支付方只能控制價格（以及部分支付限制），但對準入后的藥品使用情況是缺乏控制手段的，因此，從費用上講，一旦藥品獲得醫(yī)保，其醫(yī)保基金支出在一定時間段內(nèi)是不受控制的。雖然醫(yī)保局可定期續(xù)簽合同并重新商定價格，但畢竟只是事后控制。

其次，由于創(chuàng)新藥物的真實世界證據(jù)有限，在醫(yī)保談判時，支付方往往只能通過臨床試驗數(shù)據(jù)來判斷藥品的價值。但真實世界中的藥品療效往往不同于臨床試驗結(jié)果，從而帶來對藥品價值評估的不確定性。

為了解決預算影響以及藥品價值方面的不確定性，目前國外的一些創(chuàng)新準入模式可作為參考，為支付方和企業(yè)提供一些新的思路。大體而言，創(chuàng)新準入模式可分為兩大類：預算影響導向以及療效/價值導向，每一大類又有多種操作方式。

預算影響導向的創(chuàng)新準入模式

該類模式的主要目的在于節(jié)約支付方支出，或降低支出的不確定性。通過對一些具體條件的預定義，使藥品價格不再是一個固定值，而是在一定范圍內(nèi)的可變化值，從而降低預算的整體支出。

1. 量價協(xié)議

從字面上很容易理解的模式，針對不同的用量設置階梯價格或折扣。當前風頭正勁的醫(yī)保談判，也可算是一種非標準的量價協(xié)議：醫(yī)保局不做具體使用量的約定/限制，而是將覆蓋14億人的醫(yī)保準入作為條件，以巨大的潛在用量要求企業(yè)大幅降低產(chǎn)品價格。

2. 金額封頂

企業(yè)和支付方約定在一定時間段內(nèi)的最大用量，在最大用量之內(nèi)的金額，由支付方負擔，超出最大用量的金額，由企業(yè)/第三方負擔。

今年年初，我國臺灣地區(qū)健保署通過一整套的創(chuàng)新機制，將O藥、K藥、T藥正式納入健保。這套方案采用了多種手段控制整體費用。其中一條，限定2019年用于三個藥品支付的總預算為8億新臺幣，并計劃2019年總使用者名額為800人（由于藥品療效的情況，患者名額又有調(diào)整并增加）。如2019年三藥費用達到8億新臺幣，則超出部分，健保不再支付。

其實這種方法早已在國內(nèi)出現(xiàn)，一些患者援助方案使用的就是這種模式，比如援助方案為“患者自費購買X個月的藥品，之后可免費使用，直至疾病進展”。

3. 產(chǎn)品組合折扣

企業(yè)對其產(chǎn)品組合進行捆綁，并與支付方商定統(tǒng)一的折扣，從而降低對預算的增量影響。比如在某些市場，某企業(yè)為了幫助其凝血九因子產(chǎn)品的準入，對其產(chǎn)品線中的凝血八因子和凝血九因子進行捆綁，作為一個整體與支付方進行準入?yún)f(xié)商。

4. 差異化定價

依照不同的標準，對患者類別分組，實施差異化定價。這種方式的一個特例，即為按適應癥定價。比如，某一個藥品，對不同領域的疾病（例如細菌感染和癌癥）都有治療效果。由于各自領域的疾病嚴重程度、未滿足需求、競爭環(huán)境等的不同，支付方的支付意愿存在顯著差異。在這種情況下，或可實施差異化定價。

5. 折扣前置

在使用藥品初始階段（預定義的用量、時間或金額）給與折扣，一方面降低醫(yī)保費用的支出，另一方面提升藥品的可負擔性。

6. 分期支付

通過分期的方式，降低高價藥物在短時間內(nèi)的資金壓力。這種方式目前在國內(nèi)已有多個企業(yè)使用。比如某治療非小細胞肺癌的藥物，月費用高達5萬，可通過該方式，分12期支付。在購買一定數(shù)量的藥品后，又可續(xù)接患者援助方案，由此提升藥物可負擔性和可及性。

療效/價值導向的創(chuàng)新準入模式

該類模式的主要目的是解決支付方對藥物效果的疑慮，以預設的療效結(jié)局作為指標，確定藥品的最終支付價格或金額。

1. 按療效支付

企業(yè)與支付方商定使用藥物應達到的效果，如未達到該效果，則企業(yè)返還部分或者全部費用；又或者預先確定療效里程碑，達到里程碑后，支付方支付一定數(shù)量的費用，達到所有里程碑后，支付方支付全部費用。在國內(nèi)，某乳腺癌藥物已經(jīng)采用了上述的第一種方法?；颊呤褂盟幬镆欢螘r間后，如果出現(xiàn)疾病進展或轉(zhuǎn)移，則會收到一定數(shù)量的費用返還。而第二種方法，在國外的一些昂貴乃至天價的細胞或基因療法上已有應用。比如對于某些Car-T療法，根據(jù)患者接受治療后的在某個時間點的情況，支付方支付不同部分的費用。該模式更偏微觀。

2. 按證據(jù)支付

對某些藥品，支付方在進行準入評估時，對企業(yè)提交的證據(jù)材料有所疑慮。在這種情況下，支付方要求企業(yè)搜集更多的臨床證據(jù)，同時給予有條件的準入。之后，根據(jù)證據(jù)的情況，調(diào)整支付價格或者方式。德國新藥上市的第一年，可看作為一種特例化的按證據(jù)支付。在德國，新藥上市后的首年，藥企可自由定價，并獲得報銷。但企業(yè)應在新要上市時，提交藥品效益檔案，供支付方進行評估，并確定第二年的支付價格。該模式更偏宏觀。

上述各類支付方案，其本質(zhì)都是通過一定的方式，降低支付方在藥品準入中的風險。對于企業(yè)而言，通過這些方式可以降低準入障礙，提升藥品的可及性，幫助患者更好的獲取治療，有些甚至可以保護目錄價格。然而在實施上，不同方式對企業(yè)的能力水平，有不同的要求。一般而言，療效/價值導向的創(chuàng)新準入模式關注藥品在真實世界的效果，對biomarker的定義、治療依從性、數(shù)據(jù)收集等都有更高的要求，其實施成本也更高；而預算影響導向的創(chuàng)新準入模式對流行病學數(shù)據(jù)和銷量預測的精確性有很高要求。

在實際中，這些方式的應用不是機械的和排他的，支付方和企業(yè)可以靈活的調(diào)整方式、定義標準，并組合各類模式，實現(xiàn)藥品準入。至于如何設計準入模式，以滿足大多數(shù)利益相關方的訴求，那又是另一個故事了。

當前，由于我國公立醫(yī)療保障的一些限制，上述創(chuàng)新準入模式在公立體系內(nèi)的實施難度較大。但我們也看到，過去幾年中，我國醫(yī)療保障已經(jīng)發(fā)生了一些翻天覆地的變化。相信隨著改革的不斷進行和深入，上述模式會逐漸出現(xiàn)，實現(xiàn)支付方、患者和企業(yè)的三贏。

藥企定價能否更理性？

醫(yī)保目錄更新從2017年起提速，到目前已經(jīng)進行了兩次藥品談判。通過兩次談判，分別有36個和17個產(chǎn)品納入醫(yī)保目錄，極大的解決了臨床急需，改善了患者診療狀況，利國利民，成績斐然。但是，筆者想在此斗膽談談白璧微瑕。

談判之后的結(jié)果公布和宣傳上，兩個降幅數(shù)字是被重點提及，并被各大媒體廣泛引用——44%和56.7%，讓社會各界看到了醫(yī)保談判工作的巨大成功，但也產(chǎn)生了一些無法回避的問題：醫(yī)保談判追求的是降幅百分點，還是藥品的低價？當然，合理的、能夠惠及更多患者的藥品價格和準入肯定是首要的談判目標，但降幅百分點，很難說不是關注點。就目前的觀察來看，這個問題的答案只能是“我全都要”。

在這種”既...又...”的目標設定下，企業(yè)對志在進入醫(yī)保的創(chuàng)新產(chǎn)品的定價，一定是預留了“充分的、令各方滿意的”降幅空間，以待醫(yī)保談判時各方對降價幅度的預期。但這樣的高價，對患者和企業(yè)的負面作用顯而易見。

（舉個極端的例子，企業(yè)把藥品的上市價格定為50000元/片，通過患者援助，讓患者的實際使用費用降低為5000元/片，并在醫(yī)保談判中，進一步降價為500元/片，降幅99%。但這樣做的意義何在？能否在上市時就把價格定在600元/片？）

高昂的價格限制了藥品的可及性和可負擔性，患者無法受益，企業(yè)也需要通過其他手段降低產(chǎn)品的實際價格，為此不得不付出額外成本。如果在未來，淡化對降價幅度的要求，進而促進企業(yè)對上市產(chǎn)品的理性與合理定價，降低乃至消除摩擦成本，能夠讓系統(tǒng)更為高效健康的運行和發(fā)展。

以上，僅是一點膚淺的建議，還請各位領導和同行能夠不吝賜教，批評指正。