文 | Dr.2

2019年6月20日，國(guó)家醫(yī)療保障飛行檢查組在湖南省醫(yī)療保障局的積極配合下，組織開(kāi)展了對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院開(kāi)展了飛行檢查。

近日，湖南省醫(yī)療保障局下發(fā)《關(guān)于近期打擊欺詐騙保違法違規(guī)典型案例的通報(bào)》，在被通報(bào)的6個(gè)嚴(yán)重欺詐騙取典型案例中，知名三甲醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院赫然在列。

根據(jù)通報(bào)，2019年6月20日，國(guó)家醫(yī)療保障飛行檢查組在湖南省醫(yī)療保障局的積極配合下，組織開(kāi)展了對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院開(kāi)展了飛行檢查。

經(jīng)查，該醫(yī)院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費(fèi)用、過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

目前，已經(jīng)全部追回違規(guī)醫(yī)?；鸩⑻幜P金共計(jì)3359.26萬(wàn)元，同時(shí)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院已深入開(kāi)展自查整改工作，并對(duì)4名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及違規(guī)科室的15名中層干部給予了通報(bào)、黨內(nèi)警告、行政警告、批評(píng)教育、扣罰績(jī)效獎(jiǎng)金等處理。

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保套取醫(yī)保金在行業(yè)里已不是秘密，騙取醫(yī)保的套路通常有以下幾類(lèi)：

1、通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；

2、留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡等行為；

3、人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)行為；

4、協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨椋?/p>

5、虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

6、串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；

7、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；

8、不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。

2018年9月起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，組織開(kāi)展飛行檢查，加大對(duì)騙保的打擊力度。

在今年的1月、3月、5月，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了三批欺詐騙取醫(yī)保基金案例，通報(bào)共涉及24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從被國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，涉事的醫(yī)院不僅有民營(yíng)醫(yī)院，還有公立醫(yī)院；不僅有基層衛(wèi)生所、衛(wèi)生院，還有城市三級(jí)醫(yī)院。

從處罰范圍來(lái)看，不僅處罰了騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在第三批通報(bào)中第一次出現(xiàn)對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生騙保的處罰。

在江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院在地圖中查看關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生騙取醫(yī)保基金案的處罰中，追回醫(yī)?；?.54萬(wàn)元，同時(shí)對(duì)該院分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦主任進(jìn)行約談；取消孫某某醫(yī)保處方資格，對(duì)科主任徐某、床位醫(yī)生劉某移交衛(wèi)健部門(mén)處理；將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步核查。

從國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)的處罰力度來(lái)看，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰有：追回醫(yī)?；穑瑫和芨夺t(yī)保費(fèi)用，罰款，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，解除該醫(yī)保定點(diǎn)資格，全縣范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

對(duì)個(gè)人的處罰包括：取消涉案醫(yī)生醫(yī)保處方資格、移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步核查，取消涉案主體醫(yī)保醫(yī)師資格，對(duì)科主任、床位醫(yī)生移交衛(wèi)健部門(mén)處理，衛(wèi)健部門(mén)對(duì)院長(zhǎng)作出免職處理。將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單。

和國(guó)家醫(yī)保局的處罰力度相比，湖南醫(yī)保局對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的處罰顯得有所保留。

除了對(duì)醫(yī)院處以罰金之外，對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和中層干部只是給與院內(nèi)處理：通報(bào)、黨內(nèi)警告、行政警告、批評(píng)教育、扣罰績(jī)效獎(jiǎng)金等。

對(duì)于涉事醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)一步處理，或者移送有關(guān)部門(mén)或者司法機(jī)關(guān)，也可能是對(duì)于三甲醫(yī)院處罰點(diǎn)到為止，起到到案例警示作用即可。

騙取醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)：

從刑法來(lái)看，定點(diǎn)醫(yī)院非法占有醫(yī)?；饝?yīng)構(gòu)成合同詐騙罪?！缎谭ā?24條【合同詐騙罪】規(guī)定：

以非法占有為目的，在簽訂、履行合同過(guò)程中，騙取對(duì)方當(dāng)事人財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金； 數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金； 數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。

定點(diǎn)醫(yī)院為非法占有醫(yī)?；穑门c醫(yī)保處簽訂的協(xié)議，采用非法手段，騙取醫(yī)?；?，數(shù)額巨大，嚴(yán)重?fù)p害了參保人的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，擾亂了正常的醫(yī)療保險(xiǎn)工作秩序，符合合同詐騙罪的構(gòu)成要件。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心簽訂的服務(wù)協(xié)議在性質(zhì)上應(yīng)屬民事合同；其在履行合同過(guò)程中采取“小病大醫(yī)”、“空掛床位”等手段，多開(kāi)、虛開(kāi)治療項(xiàng)目和治療費(fèi)用，騙取醫(yī)保資金數(shù)額較大的，構(gòu)成合同詐騙罪，應(yīng)受刑罰處罰。而且，單位和個(gè)人均構(gòu)成合同詐騙罪。涉案人員可能還涉及行賄、受賄等犯罪。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定：

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

無(wú)論行政處罰還是承擔(dān)刑事責(zé)任，醫(yī)保監(jiān)管，打擊騙保都將進(jìn)入常態(tài)化、持續(xù)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，積極主動(dòng)探索按病種付費(fèi)模式。

同時(shí)從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，藥品器械生產(chǎn)企業(yè)為了多賣(mài)產(chǎn)品，通過(guò)給予醫(yī)生和相應(yīng)權(quán)力人回扣的辦法，本質(zhì)上就是企業(yè)與醫(yī)生合謀，為了利益實(shí)施的詐騙行為，詐騙對(duì)象是醫(yī)保與患者?。ㄔ瓨?biāo)題：全國(guó)打擊醫(yī)保騙保，知名三甲醫(yī)院被通報(bào)?。?/p>

附《關(guān)于近期打擊欺詐騙保違法違規(guī)典型案例的通報(bào)》

原標(biāo)題:大三甲醫(yī)院被通報(bào)！全國(guó)打擊騙保潮來(lái)襲