文 | 阿牛哥

醫(yī)療改革是我國大健康行業(yè)近十幾年的高頻詞匯。由于藥品零加成、國家集采、醫(yī)保目錄談判頻率提高等一系列直接影響到制造行業(yè)切實利益的政策出臺并落地，很多行業(yè)人士感嘆“錢不好掙了”。近5年來，醫(yī)改政策甚至已經(jīng)成為行業(yè)發(fā)展的風向標。

不少媒體驚呼：醫(yī)療改革已經(jīng)進入深水區(qū)！

然而，醫(yī)療改革可能還遠未到結(jié)束的時候，離所謂的“深水區(qū)”還很遠——醫(yī)療改革的攻堅戰(zhàn)還沒開始。

01.公立醫(yī)院處于產(chǎn)業(yè)鏈終端，是醫(yī)改成敗的主戰(zhàn)場

從大健康行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈的角度看，公立醫(yī)院是產(chǎn)業(yè)鏈的終端，而最重要的是它是整個產(chǎn)業(yè)鏈終端支付途徑的最重要一環(huán)。因此，公立醫(yī)院端的變革才是整個大健康行業(yè)的核心，它的變革對整個產(chǎn)業(yè)鏈的傳導作用是極其巨大的——醫(yī)院端藥品零加成帶來的處方藥外流是多年來零售藥店的期望所在、醫(yī)院端采購集中至國家集采對仿制藥行業(yè)的巨大震動均能體現(xiàn)公立醫(yī)院在行業(yè)中的核心地位。由于公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務體系中的強勢地位及與我國醫(yī)保的強綁定，公立醫(yī)院在大健康產(chǎn)業(yè)中的核心地位在我國的醫(yī)療體制中尤其明顯。因此，以公立醫(yī)院為代表的醫(yī)療服務行業(yè)的變革才是醫(yī)療改革的核心。

然而，現(xiàn)階段我國的醫(yī)改政策大部分集中在上游與中游，而對公立醫(yī)院的改革落地依然集中在藥占比等寥寥幾個政策上，醫(yī)院體制改革、醫(yī)生數(shù)量不足、分級診療制度落地等核心問題的解決依然停留在文件上。

圖表1：大健康產(chǎn)業(yè)鏈的部分醫(yī)改政策

數(shù)據(jù)來源：公開信息、中康產(chǎn)業(yè)資本研究中心

02.三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)療改革拖了后腿

醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動與變革基本涵蓋大健康行業(yè)的方方面面，“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)療改革的核心。

醫(yī)藥方面的變革是現(xiàn)階段改革的重點。仿制藥一致性評價、國家集采、降低醫(yī)院端的藥占比、創(chuàng)新藥優(yōu)先審評、醫(yī)保目錄的談判頻率明顯加快等一系列政策的落地指引著我國醫(yī)藥行業(yè)朝著惠及廣大患者的健康、長遠發(fā)展之路。

而醫(yī)保的改革雖然牽涉面極廣，但也開始發(fā)力。在全民范圍中普及醫(yī)保已經(jīng)基本完成，結(jié)構(gòu)性優(yōu)化已經(jīng)開始：國家醫(yī)療保障局、財政部2019年5月發(fā)布《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，明確將于2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人（家庭）賬戶。而圍繞職工醫(yī)保個人賬戶改革或取消也進入討論之中。

“三醫(yī)聯(lián)動”的最后一個角色，醫(yī)療的改革卻遲遲難以落地。民營公立醫(yī)院的去行政化遠遠落后于國企、科研院所等事業(yè)單位，分級診療的落地遠未能達到預期導致看病難的問題無法解決。

問題最嚴重的地方在于我國醫(yī)護人員的待遇等問題引起的醫(yī)護人員短缺。

我國醫(yī)護人員缺乏的問題集中在總體不足與分布不均兩方面。2018年，我國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59人，而德國的平均數(shù)是4.98，經(jīng)合組織（OECD）的平均數(shù)是3.99。更重要的是，醫(yī)生集中在北京、上海、廣州等大型城市的三甲醫(yī)院，高級專家的集中性更為明顯，而農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)為1.8人，僅為城市的45%。兒科、急診、精神科等專業(yè)的醫(yī)師數(shù)量缺乏現(xiàn)象及其嚴重，存在學科短板。

更讓人憂心的是，公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量呈逐年減少趨勢，人才隊伍薄弱，未來的形勢可能更為嚴峻。而這其中的原因主要有待遇下降、學習規(guī)培時間長、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素。

體制內(nèi)的醫(yī)生們在醫(yī)院內(nèi)的收入很大部分來自藥企的灰色收入。隨著藥品加成取消，國家集采帶來的仿制藥大幅降價，醫(yī)務人員的薪酬待遇問題開始顯現(xiàn)。另外，一個醫(yī)學生的培養(yǎng)需要5年本科+3年碩士+3年規(guī)培，這對年青人是一個極大的考驗。最后，近幾年來醫(yī)患關(guān)系緊張甚至給醫(yī)務人員帶來人身安全的威脅，許多醫(yī)學生認為醫(yī)生這份職業(yè)的“性價比”較低。

相比于行業(yè)的上游制造商、中游流通商，下游公立醫(yī)院及其醫(yī)護人員的改革涉及范圍廣、影響力大，且利益協(xié)調(diào)難度大，這才是醫(yī)療改革的“深水區(qū)”。但是，如果沒有醫(yī)護人員，大健康行業(yè)談何發(fā)展？醫(yī)療改革沒有針對醫(yī)護人才的持續(xù)供應問題，何談進入“深水區(qū)”？

03.國家已經(jīng)開始行動，但是難以一步到位

其實，提高醫(yī)護人員的待遇、保護醫(yī)務人員安全已經(jīng)成為社會共識。

目前福建三明、重慶、山西等省份的2800多家試點醫(yī)院已經(jīng)開始對醫(yī)生薪酬制度改革做出探索，出現(xiàn)“超額績效不封頂”、“年薪制”等模式。2019年6月，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務》得以頒布，明確提出要制定公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導性文件，落實“兩個允許”，保障醫(yī)務人員待遇。

公立醫(yī)院運行機制和補償機制改革，需要將醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉帐召M和政府補助兩個渠道。主要是提高醫(yī)療服務的價格及國家集采帶來的費用補償。但是，前者的總量寥寥且執(zhí)行困難，后者還沒有大規(guī)模推廣，而中央財政所節(jié)省的資金還不能在未來一年給予足夠的款項到各地公立醫(yī)院。

針對醫(yī)患緊張導致醫(yī)務人員安全保障問題，2019年12月，十三屆全國人大常委會第十五次會議通過了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，作出明確規(guī)定：擾亂醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)場所秩序，威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴的，都要受到法律懲處，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。然而，事后懲罰對醫(yī)務人員安全感的提高起到實質(zhì)性作用。

醫(yī)院處于我國大健康行業(yè)的核心位置，而醫(yī)護人員是核心中的核心，醫(yī)改的成敗關(guān)鍵在于公立醫(yī)院的體制改革，在于醫(yī)護人員團隊“質(zhì)”與“量”的提高。做不到這一點，現(xiàn)在談醫(yī)改進入深水區(qū)，還早。

原標題：做不到這一點，醫(yī)療改革就還遠未達到深水區(qū)