文/碼萬(wàn)祺

一、新冠試劑納入醫(yī)保的必要性

當(dāng)前批準(zhǔn)上市的新冠肺炎檢測(cè)試劑主要包括兩類(lèi)，一類(lèi)是核酸檢測(cè)試劑，一類(lèi)是抗體檢測(cè)試劑。核酸檢測(cè)特異性強(qiáng)，敏感度相對(duì)較高，是確診新冠肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？贵w檢測(cè)可用于對(duì)核算檢測(cè)陰性的病例進(jìn)行輔助診斷，也可以對(duì)病例進(jìn)行排查篩查，但還不能代替核酸檢測(cè)。

“應(yīng)檢盡檢”所需費(fèi)用由各地政府承擔(dān)，“愿檢盡檢”費(fèi)用由企事業(yè)單位或個(gè)人承擔(dān)。衛(wèi)健部門(mén)公布有檢測(cè)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)名單，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、海關(guān)、社會(huì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)為“應(yīng)檢盡檢”人群提供檢測(cè)服務(wù)，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)為“愿檢盡檢”人群提供檢測(cè)服務(wù)。

我們清楚地看到：第一，抗體檢測(cè)可進(jìn)行輔助診斷，鑒于其部分的有效性，以及公衛(wèi)安全的需要，在防疫工作中發(fā)揮不可或缺作用；第二，“應(yīng)檢盡檢”、“愿檢盡檢”是政策和市場(chǎng)兩個(gè)方面的結(jié)合，但所謂的“愿檢盡檢”形成的市場(chǎng)，其效率、質(zhì)量也對(duì)公衛(wèi)全局直接影響。

在這場(chǎng)公衛(wèi)保衛(wèi)戰(zhàn)中，從技術(shù)客觀上講，輔助診斷并非“輔助用藥”；從社會(huì)經(jīng)濟(jì)利益看，“愿檢盡檢”并非完全自由的細(xì)分市場(chǎng)。歸成一句話(huà)，在涉及國(guó)家生物安全、公衛(wèi)安全的新冠疫情防控未結(jié)束階段，需要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保改革來(lái)關(guān)注新冠病毒檢測(cè)試劑等有力的武器。

“6月19日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于配合做好進(jìn)一步提升新冠病毒檢測(cè)能力有關(guān)工作的通知》，要求各省在綜合考慮新型冠狀病毒肺炎防控工作需要、本地區(qū)醫(yī)保基金支付能力等因素的基礎(chǔ)上，按程序?qū)⑨槍?duì)新冠病毒開(kāi)展的核酸、抗體檢測(cè)項(xiàng)目和相關(guān)耗材納入省級(jí)醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，并同步確定支付條件。目前湖北、黑龍江、江蘇等部分省市已經(jīng)將新冠病毒檢測(cè)納入醫(yī)保支付。以黑龍江為例，主要分為三種情況：首先，住院患者因治療需要進(jìn)行核酸檢測(cè)，按醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。其次，將新冠肺炎確診、疑似患者因救治發(fā)生的在住院和門(mén)診核酸檢測(cè)費(fèi)用，由醫(yī)保和財(cái)政按規(guī)定支付，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)。第三，職工個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行核酸檢測(cè)，由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金支付。”

二、黑龍江“納入模式”的可借鑒性

自新型冠狀病毒疫情防控以來(lái)，醫(yī)保部門(mén)身先士卒，通過(guò)一系列積極、及時(shí)政策，完美詮釋了中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的優(yōu)越性、責(zé)任感。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)框架內(nèi)，醫(yī)保配合醫(yī)藥、醫(yī)療取得階段性勝利，與各級(jí)財(cái)政聯(lián)合兜底救治疫病患者。將新冠病毒檢測(cè)試劑等納入醫(yī)保更是加碼。

就已經(jīng)將新冠病毒檢測(cè)納入醫(yī)保的湖北、黑龍江、江蘇三省來(lái)看，湖北、黑龍江是在疫情期間受過(guò)明顯影響的，動(dòng)作很快；江蘇在其他大多數(shù)省份中又一次牽頭。在我們看來(lái)，黑龍江將使用新冠檢測(cè)試劑的情形細(xì)分，并分別制定待遇政策，體現(xiàn)了精打細(xì)算，尤有借鑒價(jià)值。

將醫(yī)療與公衛(wèi)服務(wù)相銜接，必然帶來(lái)彼此制度內(nèi)運(yùn)行資金的統(tǒng)籌使用問(wèn)題。目前看，純粹需要從醫(yī)?；鹬袉蝿澇鰧?zhuān)項(xiàng)資金予以支持，醫(yī)保部門(mén)已第一時(shí)間將新冠治療納入醫(yī)保，現(xiàn)在陸續(xù)將與醫(yī)療治療相關(guān)的檢測(cè)試劑等納入醫(yī)保，明確了醫(yī)保制度邊界，伴隨著有支出風(fēng)險(xiǎn)。

在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中，提出加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。在我們看來(lái)，預(yù)謀精算，首先要精打細(xì)算，這是初心勿忘。黑龍江這次的做法很好將臨床需要、既有政策做法和醫(yī)保口袋里有限的救命錢(qián)相結(jié)合。

黑龍江的新政策既有疫情期間政策傳承，也有創(chuàng)新和聯(lián)動(dòng)。住院患者因治療需要進(jìn)行核酸檢測(cè)，明確不包括不必要的抗體檢測(cè)，有利于防范院感，在醫(yī)院面臨諸多利空影響的2020年，提供一項(xiàng)醫(yī)保支持；對(duì)職工個(gè)人“應(yīng)檢盡檢”“愿檢盡檢”用個(gè)人賬戶(hù)也屬應(yīng)急救急之舉。

眾所周知，黑龍江作為東北老工業(yè)基地，在職退休比負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。同樣在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保改革下，對(duì)比一些經(jīng)濟(jì)勢(shì)頭好的省份，以黑龍江為代表的中西部省份、醫(yī)保收支壓力大的省份在共性改革以外，更強(qiáng)調(diào)抓微觀、細(xì)節(jié)，更忌憚過(guò)度保障的危害性，避免“把好事做失敗”。

在我們看來(lái)，這也是值得經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀、勢(shì)頭好的省份借鑒的。我們常說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)的十來(lái)年是公衛(wèi)潰敗、體量失衡的十來(lái)年，那么公衛(wèi)接下來(lái)再抬頭、入軌健康有效發(fā)展的若干年，是與醫(yī)保制度相銜接的路程，而并非醫(yī)?？梢园k太多。醫(yī)保制度本身發(fā)展需要保持邊界。

在《通知》中提到將新冠病毒檢測(cè)試劑等納入醫(yī)保，需同步確定支付條件。這確實(shí)是個(gè)技術(shù)問(wèn)題：一是不確定支付條件，無(wú)法醫(yī)保結(jié)算，無(wú)法形成醫(yī)保結(jié)算清單；二是檢測(cè)試劑等進(jìn)入醫(yī)保，就面臨支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性問(wèn)題。從改革經(jīng)驗(yàn)看，統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)才更加管用、高效。

三、公衛(wèi)試劑進(jìn)醫(yī)保，帶量采購(gòu)是關(guān)鍵

在剛過(guò)去的這個(gè)“三節(jié)”周末，因先前北大國(guó)際醫(yī)院急診科有一名醫(yī)護(hù)人員確診，北京市內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所屬人員均集中接受了新冠病毒檢測(cè)。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員不落一人，也是頭一遭集體感受到了醫(yī)藥費(fèi)用壓力，好在可由工作所在的企事業(yè)單位補(bǔ)償支付。其他人群尚需自付。由于流行病學(xué)調(diào)查和行程大數(shù)據(jù)查詢(xún)，與疫情發(fā)生地、確診病例的密切接觸者人數(shù)可統(tǒng)計(jì)。

在1月27日國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》中明確，對(duì)防控疫情所需的藥品和醫(yī)用耗材，在省級(jí)平臺(tái)不能保障供應(yīng)的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先在網(wǎng)下采購(gòu)應(yīng)急使用。各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要密切關(guān)注相關(guān)藥品價(jià)格和供應(yīng)變化情況，對(duì)于供應(yīng)和價(jià)格情況異常的，要及時(shí)通報(bào)移交相關(guān)部門(mén)。

現(xiàn)在要求普遍開(kāi)展公開(kāi)掛網(wǎng)采購(gòu)，標(biāo)志著省級(jí)平臺(tái)可以保障供應(yīng)，且之前各省醫(yī)保部門(mén)密切關(guān)注相關(guān)藥品量?jī)r(jià)變化的工作成果也在當(dāng)前派上用場(chǎng)。在全面推進(jìn)藥品集中采購(gòu)的2020年，因DRG工作進(jìn)度表醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各類(lèi)試劑也開(kāi)始帶量采，適用于新冠病毒防控的核酸檢測(cè)試劑和抗體檢測(cè)試劑等難道還不應(yīng)該、還做不成帶量采購(gòu)么？這一項(xiàng)工作十分重要并且緊迫。

4月下旬，湖北率先對(duì)新冠檢測(cè)試劑集中采購(gòu)，符合條件的企業(yè)按報(bào)價(jià)由低到高競(jìng)價(jià)入圍，六家企業(yè)低價(jià)中標(biāo)，中標(biāo)價(jià)格執(zhí)行周期原則上為1年。5月4日，黑龍江對(duì)新冠檢測(cè)試劑啟動(dòng)集中采購(gòu)，6家企業(yè)擬中選。5月9日，福建公布本省對(duì)新冠檢測(cè)試劑集中采購(gòu)的擬中選結(jié)果。在這三場(chǎng)省級(jí)專(zhuān)項(xiàng)集采，既有知名企業(yè)落選，也有知名企業(yè)連續(xù)中選，體現(xiàn)一定競(jìng)爭(zhēng)。

《通知》還做出兩條要求，“一是普遍開(kāi)展公開(kāi)掛網(wǎng)采購(gòu)。各地醫(yī)藥集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)要做好新冠病毒檢測(cè)試劑掛網(wǎng)工作，完善省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)之間信息共享、價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從所在省份的省級(jí)藥品耗材集中采購(gòu)平臺(tái)陽(yáng)光采購(gòu)新冠病毒檢測(cè)試劑。二是鼓勵(lì)開(kāi)展集中采購(gòu)。鼓勵(lì)省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)積極探索開(kāi)展新冠病毒檢測(cè)試劑集中采購(gòu)，選擇產(chǎn)品質(zhì)量較高、生產(chǎn)能力較強(qiáng)、供應(yīng)穩(wěn)定、誠(chéng)信較好的企業(yè)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)價(jià)格回歸合理水平。新冠病毒檢測(cè)試劑集中采購(gòu)原則上應(yīng)多家中選，保證供應(yīng)穩(wěn)定性。對(duì)于有大規(guī)模人群檢測(cè)需求的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先開(kāi)展集中采購(gòu)。有條件的地區(qū)積極開(kāi)展集中帶量采購(gòu)。”

我們知道，新冠病毒檢測(cè)試劑作為一種企業(yè)生產(chǎn)、銷(xiāo)售的商品，也有放量期的概念，銷(xiāo)售放量與疫情防控期高度重疊，我們希望這個(gè)期間越短越好，按目前情勢(shì)預(yù)計(jì)也不會(huì)過(guò)于漫長(zhǎng)。大批供應(yīng)企業(yè)為產(chǎn)業(yè)、為社會(huì)前赴后繼，許多同類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品甚至來(lái)不及推廣商品名，這既體現(xiàn)了企業(yè)應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任，也從一些上市企業(yè)市值高企得到回報(bào)。政策和市場(chǎng)終于相遇了。

從產(chǎn)業(yè)、市場(chǎng)看，新冠病毒檢測(cè)試劑等都屬于生物醫(yī)藥制品，是醫(yī)藥改革、結(jié)構(gòu)升級(jí)的核心產(chǎn)業(yè)和市場(chǎng)，我們樂(lè)見(jiàn)高質(zhì)量的百家爭(zhēng)鳴，樂(lè)見(jiàn)醫(yī)保鼓勵(lì)多家中選、合規(guī)放量。從公益、政策看，促進(jìn)價(jià)格回歸合理水平，在放量競(jìng)爭(zhēng)中，交易價(jià)是由需求端的承受能力和意愿說(shuō)了算的，沒(méi)有最便宜只有更便宜，目前是200元，通過(guò)帶量采的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)節(jié)，100元也是合理的。

在此，我們以化藥一致性評(píng)價(jià)政策舉例，主要有三條：一是三家廠家通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后，其余未過(guò)評(píng)的產(chǎn)品將被暫停醫(yī)院采購(gòu)。二是自首家品種過(guò)評(píng)后，其他企業(yè)的相同品種應(yīng)在3年內(nèi)過(guò)評(píng)，否則不予注冊(cè)。三是過(guò)評(píng)產(chǎn)品在未來(lái)將與原研藥同價(jià)。這三條分別從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保為創(chuàng)新提出鼓勵(lì)和節(jié)制。鼓勵(lì)高質(zhì)量的多點(diǎn)開(kāi)花，節(jié)制只講療效，不講經(jīng)濟(jì)性的做法。

四、不同中選產(chǎn)品的支付標(biāo)準(zhǔn)可否統(tǒng)一

帶量采購(gòu)的黃金原則是“量?jī)r(jià)掛鉤”，原來(lái)我們理解是關(guān)注中選企業(yè)，用更實(shí)惠價(jià)格斬獲70%以上的年采購(gòu)、使用量；現(xiàn)在我們建議應(yīng)關(guān)注所有競(jìng)標(biāo)企業(yè)，否則容易出現(xiàn)群體作壁上觀的老問(wèn)題。解決方案之一是：仍然用70%以上的預(yù)計(jì)采購(gòu)、使用量吸引豪爽降價(jià)，對(duì)于剩余份額要求包括中選企業(yè)在內(nèi)的所有企業(yè)同價(jià)跟標(biāo)，使帶金銷(xiāo)售也遷就響應(yīng)中選價(jià)格、支付價(jià)格。

有人提到，醫(yī)保管好支付價(jià)格就行了，支付標(biāo)準(zhǔn)要不要統(tǒng)一還是個(gè)待定問(wèn)題。我們認(rèn)為：第一，支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一或不統(tǒng)一在藥品集中采購(gòu)中已積累豐富經(jīng)驗(yàn)，不是個(gè)討論問(wèn)題，是個(gè)決策問(wèn)題，統(tǒng)一更有利；第二，醫(yī)療與公衛(wèi)服務(wù)相銜接，要照顧公衛(wèi)特點(diǎn)，那就是用量大、消費(fèi)意識(shí)較差，醫(yī)保既要管支付價(jià)格，也應(yīng)會(huì)同醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)兼顧自付部分，支持共付要謹(jǐn)慎。