湖南省瀏陽市古港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的喻俊飛醫(yī)生和同事組成了家庭醫(yī)生團，他們每周會到古港鎮(zhèn)仙洲村慢性病患者家中探訪，為病人提供健康服務。

“我有糖尿病，喻醫(yī)生經常和我講要按時測血糖，預防糖尿病并發(fā)癥，對我很關心?，F(xiàn)在我有了家庭醫(yī)生，可以通過家庭醫(yī)生轉診預約上級專家，對于控制病情有信心了。”仙洲村糖尿病患者吳聲南說。

據(jù)瀏陽市衛(wèi)健局黨委書記、局長歐陽武介紹，近年來，瀏陽市組建了254個以全科醫(yī)生為主，護士、公衛(wèi)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生參與的家庭醫(yī)生團，由糖尿病?？浦魅位蚋哐獕翰？浦魅螕渭彝メt(yī)生團的隊長，定期上門為患者服務。

歐陽武說，為慢性病患者提供“防、治、管”一體化的健康服務，是基層醫(yī)療機構的職責。一些慢性病患者病程長，并且容易發(fā)生并發(fā)癥，需要家庭醫(yī)生進行持續(xù)的健康指導。

喻俊飛告訴記者，近年來，家庭醫(yī)生團深入鄉(xiāng)村、社區(qū)給群眾進行免費的血壓、血糖監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)確診的慢性病患者，家庭醫(yī)生團就會為患者建立相關檔案，將慢性病患者納入分級分層規(guī)范化管理。

歐陽武介紹，慢性病患者可以在專病門診接受醫(yī)生的規(guī)范化診療。家庭醫(yī)生團還會根據(jù)患者病情，提供一個月藥量的長處方，每次就診后，由團隊助手與病人聯(lián)系，監(jiān)測病情變化。

古港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長徐萌告訴記者，如果病人在家中感覺不適可以通過家庭醫(yī)師App或聯(lián)系卡與家庭醫(yī)生聯(lián)系，家庭醫(yī)生會將其轉診到社區(qū)醫(yī)院的專病門診明確診斷，進行危險分層，開具適宜的處方，并進行個性化健康指導。病情復雜的患者，社區(qū)醫(yī)生會通過綠色通道轉診到上級醫(yī)院進行診療。