“給父親辦理出院的時(shí)候，比我預(yù)想需要交的費(fèi)用少，仔細(xì)看了結(jié)算單才知道市民健康保也一起報(bào)銷了，不用自己先墊醫(yī)療費(fèi)再去找保險(xiǎn)公司理賠，真的很方便。”煙臺(tái)市民潘女士的父親因患膽管癌于2月份在醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用48583.14元，其中市民健康保理賠金額8450.06元在基本醫(yī)保信息平臺(tái)一站式結(jié)算，并且結(jié)算單和費(fèi)用明細(xì)都能在“煙臺(tái)醫(yī)保”小程序即時(shí)查詢。

煙臺(tái)潘女士的案例是山東省醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺(tái)創(chuàng)新應(yīng)用成效的一個(gè)縮影。目前已實(shí)現(xiàn)山東省全省上線，僅2024年度山東省共有2760.30萬筆醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)享受醫(yī)保、惠民保“一站式結(jié)算”服務(wù)，惠及511.22萬參保人，累計(jì)報(bào)銷13.34億元，真正實(shí)現(xiàn)了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，最大程度為全省參保群眾提供便利，在推進(jìn)基本醫(yī)保與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展方面取得了初步成效。

標(biāo)準(zhǔn)先行。為貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局提出的建立健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的要求，山東省醫(yī)保局編制并印發(fā)了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)技術(shù)規(guī)范》，為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范業(yè)務(wù)，平臺(tái)高效運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

圖1 醫(yī)保商保一站式結(jié)算服務(wù)技術(shù)規(guī)范

一鍵投保。平臺(tái)通過優(yōu)化簡化投保流程，用戶只需在平臺(tái)上填寫相關(guān)信息，即可快速完成投保操作和使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了“一鍵投保”功能。大大節(jié)省了投保時(shí)間和精力，有效提升了用戶體驗(yàn)。

圖2 煙臺(tái)市民健康保投保手機(jī)端

同步理賠。在理賠環(huán)節(jié)，創(chuàng)新打造“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算服務(wù)，打破醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商保公司之間的數(shù)據(jù)壁壘，用戶在完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，平臺(tái)能夠自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付金額，實(shí)現(xiàn)市民健康保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一站式同步結(jié)算，“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。顯著提升了理賠效率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖3 一站式同步結(jié)算單截圖

可信共享。平臺(tái)運(yùn)用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)，依托山東醫(yī)保鏈實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保平臺(tái)與商保平臺(tái)數(shù)據(jù)的可信共享，為醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保健康發(fā)展，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)提供有力支撐。

全程監(jiān)管。平臺(tái)全程采集惠民保投保、理賠、結(jié)算等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并建立了完善的全程監(jiān)管機(jī)制，通過監(jiān)管分析能夠?qū)崟r(shí)掌控平臺(tái)運(yùn)行狀態(tài)，為后續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品政策、引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展提供技術(shù)保障。

圖4 全省惠民保運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控

山東省醫(yī)保商保一體化平臺(tái)的成功運(yùn)行和初步成效的取得，充分展示了基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展方面的巨大潛力和廣闊前景。未來，平臺(tái)將繼續(xù)深化技術(shù)創(chuàng)新和模式創(chuàng)新，為全國的醫(yī)保與商保協(xié)同發(fā)展貢獻(xiàn)更多山東智慧。