編輯同志：我是名乙肝患者，目前抗乙肝病毒的藥物很多，廣告今天說xx藥如何好，明天又說另種藥物更好，能否請專家具體介紹一下各種抗乙肝病毒藥物的利與弊？ 

編輯同志把李先生的問題轉(zhuǎn)給了我，我就在這里詳細(xì)介紹一下幾種常用抗乙肝病毒藥物的合理應(yīng)用。

拉米夫定

藥物特點(diǎn)商品名為賀普丁。拉米夫定能有效地抑制乙肝病毒的復(fù)制，降低血液和肝臟中的病毒量，促進(jìn)hbeag/抗hbe的血清轉(zhuǎn)換，阻止肝硬化的發(fā)展，拉米夫定可以降低肝功能失償和肝癌的發(fā)生率。

合理應(yīng)用

1.盡管拉米夫定的毒副作用很少、很輕，但必須在有乙肝治療經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。治療期間要進(jìn)行定期監(jiān)測，一般每3～6個(gè)月檢測1次alt、hbvdna和hbeag。要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，不能自行隨意停藥。

2.拉米夫定對慢性乙肝病毒攜帶者（hbeag陽性但alt水平正常的患者）療效不好，耐藥變異發(fā)生率高。

3.拉米夫定是抑制而不是殺滅乙肝病毒，需要兩年至數(shù)年的長期使用。一般認(rèn)為，如果治療后取得完全應(yīng)答（轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常，hbvdna陰轉(zhuǎn)，出現(xiàn)hbeag血清轉(zhuǎn)換），再繼續(xù)治療半年，如仍為完全應(yīng)答，可以停藥。但是，按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)停藥，仍然有相當(dāng)一部分會復(fù)發(fā)。何時(shí)停藥，要因人而異。我認(rèn)為絕大多數(shù)患者不需要終生治療。

4.長期使用此藥，可導(dǎo)致hbv對其敏感性降低，此種變化與乙肝病毒ymdd變異有關(guān)。隨著治療時(shí)間延長，對拉米夫定耐藥的變異株逐年增加，因此治療期間，每3～6月應(yīng)檢查1次，出現(xiàn)不適時(shí)隨時(shí)檢查。如果出現(xiàn)ymdd變異，應(yīng)及時(shí)改用其他抗病毒藥，如阿德福韋酯等。如在拉米夫定治療過程中出現(xiàn)肝功能失代償，不可突然停用，應(yīng)與其他抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用1～2個(gè)月后再停藥。

阿德福韋酯

藥物特點(diǎn)商品名為賀維力，適用于需長期用藥和已發(fā)生拉米夫定耐藥者。

合理應(yīng)用

1.阿德福韋酯應(yīng)當(dāng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。與其他核苷類藥物一樣，它適用于病毒活動復(fù)制并伴有血清轉(zhuǎn)氨酶（alt或ast）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動性病變的慢性乙肝。治療期間應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)和血清標(biāo)志物，至少每6個(gè)月1次。

2.阿德福韋酯存在與劑量有關(guān)的腎毒性反應(yīng)，所有患者在阿德福韋酯治療過程中都要監(jiān)測腎功能。

3.少數(shù)患者停止治療后可能發(fā)生肝炎的復(fù)發(fā)或惡化，復(fù)發(fā)多發(fā)生于停止治療后的12周內(nèi)，多見于未發(fā)生血清轉(zhuǎn)換hbeag的患者。因此，停止阿德福韋酯治療的患者，必須嚴(yán)密監(jiān)測肝功能數(shù)月，必要時(shí)應(yīng)恢復(fù)治療。

4.目前，阿德福韋酯在兒童和18歲以下的青少年以及65歲以上老年人中的安全性和療效尚未明確，在妊娠婦女中的應(yīng)用還沒有足夠的資料。

5.阿德福韋酯是全世界第2種抗乙肝病毒藥，國內(nèi)上市僅1年余，臨床應(yīng)用阿德福韋酯的經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)沒有拉米夫定豐富，但是已經(jīng)充分顯示其獨(dú)特的作用及其不可替代的價(jià)值。我用其治療40余名乙肝患者，幾乎都獲得了良好療效。

恩替卡韋

藥物特點(diǎn)商品名為博路定，ⅱ期和ⅲ期臨床研究表明，成人口服0.5mg/d能有效抑制乙肝病毒復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定；ⅲ期臨床研究表明，對發(fā)生ymdd變異者將劑量提高到1.0mg/d能有效抑制乙肝病毒復(fù)制。

合理應(yīng)用

1.適用于病毒復(fù)制活躍，alt持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動性病變的慢性成人乙肝的治療。

2.恩替卡韋從腎臟排泄，腎功能不全時(shí)應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。

3.抗乙肝病毒的核苷類似藥物存在交叉耐藥現(xiàn)象。

4.少數(shù)患者停止治療后可能發(fā)生肝炎的復(fù)發(fā)或惡化。因此，停止恩替卡韋治療的患者，須嚴(yán)密監(jiān)測肝功能數(shù)月。

5.恩替卡韋對妊娠婦女影響的研究尚不充分，16歲以下兒童患者使用本品的安全性和有效性數(shù)據(jù)尚未建立，均不提倡使用本品。

6.恩替卡韋是病情重、發(fā)展快的慢性肝炎和重型肝炎抗病毒治療的藥物。

聚乙二醇化干擾素

藥物特點(diǎn)又稱長效干擾素，其所誘導(dǎo)的抗病毒活性可維持1周以上，且比單次注射普通干擾素的活性明顯增高。它應(yīng)在腹部和大腿皮下注射，在上肢注射時(shí)生物利用度下降。

干擾素的不良反應(yīng)

1.流感樣綜合征：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等?？稍谒白⑸?alpha;－干擾素，或注射同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。

2.一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為周圍血白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少。

3.精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮等精神癥狀。因此，使用干擾素前應(yīng)評估患者的精神狀況，治療過程中也應(yīng)密切觀察。

4.誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾?。喊ㄓ煽辜谞钕倏贵w、抗核抗體和胰島素抗體等導(dǎo)致的疾病。這些疾病多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，但表現(xiàn)嚴(yán)重者應(yīng)停藥，不過此種情況極為少見。

5.其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，此時(shí)應(yīng)停止干擾素治療。

干擾素治療的禁忌癥

1.絕對禁忌癥：包括妊娠、精神病史、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/l和治療前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/l者。

2.相對禁忌癥：包括甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素＞51μmol/l，特別是以間接膽紅素為主者。

監(jiān)測和隨訪治療前應(yīng)完善各種相關(guān)檢查并排除妊娠。

1.開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1～2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束。

2.項(xiàng)目檢查生化指標(biāo)，包括alt、ast等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次。

3.檢查病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測1次病毒指標(biāo)。

4.其他檢查，每3個(gè)月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)。如治療前就已存在甲狀腺功能異常者，最好先用藥物控制甲狀腺功能異常，然后再開始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能；治療前已患糖尿病者，也應(yīng)先用藥物控制糖尿病，然后再開始干擾素治療。

5.定期評估精神狀態(tài)，尤其是對出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）