各種原因所致的肝實質(zhì)損害，病程超過6個月者為慢性肝病。在慢肝復(fù)雜的治療過程中，如何采取最優(yōu)化的方法以取得最佳療效？筆者從大量的臨床實踐中體會到，處理好以下幾個方面的關(guān)系至為關(guān)鍵。
中醫(yī)治療與西醫(yī)治療的關(guān)系目前臨床治療慢性肝病中醫(yī)用西藥、西醫(yī)用中藥的情況屢見不鮮。這是因為單純中醫(yī)或單純西醫(yī)均難取得理想的療效。在臨床中存在著兩種常見的誤區(qū)：一是活動期用西藥，穩(wěn)定期用中藥。二是西醫(yī)治療無效時可以找中醫(yī)試試。實際上，大量的臨床實踐表明，在慢肝的治療方面中醫(yī)、西醫(yī)是互有短長的。如漢代名醫(yī)張仲景在《金匱要略》中提出“四季脾旺不受邪”的觀點和“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的治略思想。這與現(xiàn)代肝病的免疫治療如出一轍。這兩句話可以說分別體現(xiàn)了現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)中一級預(yù)防和二級預(yù)防思想
如何做到取長補短是臨床治療的經(jīng)驗和藝術(shù)。如病毒性肝炎活動期必須以抑制病毒復(fù)制、保護肝功能為要。西藥的抗病毒治療是必須的，但為提高療效，辨證配合使用中藥也是不可或缺的。目前臨床上普遍使用的不少“西藥”實際就是中藥的提取物。需要注意的是，這類藥物同樣應(yīng)在中醫(yī)辨證論治的思想指導(dǎo)下應(yīng)用。
辨證治療與辨病治療的關(guān)系辨證是側(cè)重于疾病某階段機體機能狀態(tài)及其所處環(huán)境差異的整體認(rèn)識，而辨病側(cè)重于對疾病病理變化的認(rèn)識。兩者應(yīng)是相輔相成的。如病毒性肝炎，辨證治療后腹脹、納呆、腰酸等癥狀可以減輕或消失，但肝細(xì)胞變性壞死、肝功能異常仍可能持續(xù)存在。這涉及所謂宏觀辨證與微觀辨證的問題。而微觀辨證在肝病治療中尤為重要，因為肝臟是一個“表現(xiàn)沉默”的器官，不少病例在病變經(jīng)歷了慢性肝炎→肝硬化→肝細(xì)胞癌“三部曲”后仍缺乏特異癥狀。所以還應(yīng)進一步根據(jù)實驗室的檢查指標(biāo)進行辨病治療，及時采用疏肝健脾、活血解毒等方藥以促進肝功能恢復(fù)，達(dá)到真正治愈。
筆者認(rèn)為，在有癥狀可辨時，以辨證為先；臨床表現(xiàn)無特異性，則以辨病為宜。最好是辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證。如肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必由之路。從肝損傷到肝硬化均存在纖維化的進行性改變。實驗室發(fā)現(xiàn)某些活血化瘀藥具有抗纖維化的作用，所以臨床見肝纖維化必用活血化瘀法。其實造成纖維化的病因不同其組織學(xué)所見也不同。如酒精性肝纖維化、肝炎后纖維化、膽汁淤積性纖維化及先天性纖維化。只是導(dǎo)致肝實質(zhì)細(xì)胞及所占空間減少的結(jié)局是共同的。因而臨床常有使用活血化瘀法無效，而經(jīng)化痰、補氣等法取效的情況。
標(biāo)準(zhǔn)化與個體化的關(guān)系肝臟是人體新陳代謝最旺盛的器官，在肝內(nèi)進行的生化反應(yīng)達(dá)500種以上，含有700多種酶，是機體防御系統(tǒng)中最重要的組成部分。正是這種復(fù)雜性和多樣性，決定了任何一種慢性肝病，并不存在“標(biāo)準(zhǔn)”、“統(tǒng)一”的治療方案。臨床真正的最優(yōu)化應(yīng)是個體化，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。臨床必須考慮病例、時機和具體用藥的不同選擇。比如慢肝常見的乙肝和丙肝，肝炎病毒陽性與陰性不同其治療方案不同，即使化驗指標(biāo)相近，不同的患者也有所區(qū)別，不可過于拘泥所謂“標(biāo)準(zhǔn)化”。在尊重統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)的前提下，根據(jù)不同患者及不同病情采取靈活的治療方案應(yīng)是臨床的最佳選擇。
病因治療與對癥治療的關(guān)系明確、單一的致病因素，病因治療是根本。而因果關(guān)系的簡單化是目前臨床存在的一個問題。對于慢肝，抗病毒治療不應(yīng)是孤立的，支持治療、對癥治療也是必要的，這不僅可以提高生存質(zhì)量，同樣有助于控制和防止病情進展。但必須追查病因，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為基本治療原則。具體可分為以下幾種情況。
標(biāo)本兼顧：干擾素治療乙、丙肝，既有抗病毒作用，又有免疫調(diào)節(jié)作用。但有其最佳適應(yīng)證，即高水平alt和低水平hbv－dna。即使如此其轉(zhuǎn)陰率也是有限的，且存在耐藥、復(fù)陽等問題。在難以分清標(biāo)本緩急時，如肝性腦病，減少氨的生成與吸收，促進有毒物質(zhì)的清除，調(diào)節(jié)氨基酸代謝失衡，支持、對癥等措施，必須多管齊下，不可偏廢。
治本為主：對于病毒、乙醇、血吸蟲、藥物等致病因素明確者，病因治療是主要的。如酒精性肝病，戒酒是最根本的病因治療。多數(shù)藥物性肝病，停用可疑藥物即可自行康復(fù)
治標(biāo)為主：無論何種原因，當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，必須以保肝護肝為首要任務(wù)，其他治療則應(yīng)待肝功能穩(wěn)定后再考慮。（實習(xí)編輯：小鹿）
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