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食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，很多患者初診時已經(jīng)處于局部進展期。對于無法接受手術(shù)或不適宜接受手術(shù)的局部進展期患者，同步放化療是重要的治療手段，在臨床實踐中，有時會使用放療增敏劑以達(dá)到更好的放療效果。臨床中，有些中晚期食管癌患者因無法耐受同步放化療而停用化療，在放療增敏劑甘氨雙唑鈉的放射增敏下通過放療控制腫瘤進展，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院鄧壘教授就該類病歷進行了點評。

放療在食管癌治療中具有重要價值

鄧壘教授：放療作為三大經(jīng)典腫瘤治療手段之一，在局晚期食管癌中具有重要的臨床應(yīng)用價值。近年來，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，三維適形放療、調(diào)強放療和圖像引導(dǎo)技術(shù)等新技術(shù)逐漸在食管癌治療中得到了非常廣泛的應(yīng)用。

局晚期食管癌作為較為復(fù)雜的分期，更需要包括放療在內(nèi)的多學(xué)科手段的治療。其中，對于可切除的局晚期食管癌，新輔助同步放化療后手術(shù)是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，一些患者術(shù)后還需要接受輔助放療以達(dá)到更好的局部控制率和生存率。

而對于不可切除的局部晚期食管癌，根治性的同步放化療則是國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦的首要治療方案，部分患者甚至可能因為同步放化療而獲得轉(zhuǎn)化手術(shù)的機會，從而得到根治性治療，得到更好的預(yù)后。

近年來，一些研究探索了放化療聯(lián)合免疫治療在不可切除的局部晚期食管癌當(dāng)中的應(yīng)用，也得到了積極的陽性結(jié)果。目前一些備受關(guān)注的三期臨床研究正在進行當(dāng)中，研究結(jié)果也將有望進一步提升放療在不可切除的局晚期食管癌當(dāng)中的臨床地位。

應(yīng)根據(jù)患者耐受性調(diào)整治療強度，甘氨雙唑鈉可為放療安全增敏

鄧壘教授：不可切除的局晚期食管癌的治療強調(diào)基于多學(xué)科的個體化治療，對于不同患者應(yīng)結(jié)合其個體情況進行治療方案的調(diào)整。局晚期食管癌的同步放化療中常用的化療藥物包括鉑類、氟尿嘧啶、紫杉醇藥物。一些患者可能因為耐受能力較差而無法耐受化療藥物的不良反應(yīng)，可能考慮換用安全性更好的化療藥物，例如替吉奧、雷替曲塞或卡培他濱等，也可考慮停用化療。停用化療后，為了保障放療的治療效果，可能需要聯(lián)合使用放療增敏劑。包括食管癌在內(nèi)的實體瘤當(dāng)中，可能存在對于放療具有抗性的乏氧細(xì)胞，常規(guī)的放射治療難以殺死這些腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致未來的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。針對這類乏氧細(xì)胞的靶向性抑制，有望提高放療的療效，為無法耐受同步放化療的患者取得更好的預(yù)后。

甘氨雙唑鈉是國內(nèi)唯一獲批的放療增敏劑，很容易擴散并滲透到腫瘤組織，并在腫瘤細(xì)胞內(nèi)聚集，從細(xì)胞分子水平選擇性增強放射線對腫瘤細(xì)胞（尤其是乏氧細(xì)胞）DNA雙鏈損傷的作用，增強放療敏感性。此外，甘氨雙唑鈉對DNA修復(fù)酶，特別是聚合酶β有抑制作用，從而抑制腫瘤細(xì)胞（尤其是乏氧細(xì)胞）中受損DNA分子的修復(fù)，進一步增強放療敏感性。此前，在多項臨床研究中，甘氨雙唑鈉與放療的聯(lián)合使用都展現(xiàn)出良好的增敏療效，同時不增加毒副反應(yīng)，安全性非常好。

放療聯(lián)合增敏劑是臨床成熟方案，其他聯(lián)合方案仍有多項問題有待解決

鄧壘教授：放療的聯(lián)合“伙伴”包括放療增敏劑、化療、免疫治療等，放療與放療增敏劑的聯(lián)合使用較為成熟，患者的耐受性也較好，可以在當(dāng)下的臨床實踐中得到更廣泛應(yīng)用。而放療與免疫治療的聯(lián)合是當(dāng)下的熱門探索方向，但聯(lián)合方案的應(yīng)用仍然有很多問題有待解決，例如安全管理問題。

放療可能導(dǎo)致全身免疫反應(yīng)的產(chǎn)生，這可能與免疫治療誘導(dǎo)的不良反應(yīng)存在重疊，有導(dǎo)致不良反應(yīng)增強的風(fēng)險，因此需要謹(jǐn)慎評估適宜接受放療聯(lián)合免疫治療的患者，包括對于身體狀況較差、惡病質(zhì)、心肺功能差、重要器官嚴(yán)重疾病患者，遇到食管大出血或食管瘺并發(fā)嚴(yán)重感染或食管瘺有明顯的穿孔征象等情況，應(yīng)盡量避免放療與免疫治療的聯(lián)合使用。

放療靶區(qū)的勾畫也需要進一步精確，需要把握療效與安全性的平衡，特別是在聯(lián)合方案的應(yīng)用中，更需要注意避免因靶區(qū)范圍太大降低外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量，對患者生存結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，放療的劑量、分割方式、免疫治療的介入時機以及治療獲益的優(yōu)勢人群等，都仍未得到統(tǒng)一的規(guī)范性答案，都有待進一步探索。

總之，放療聯(lián)合方案的應(yīng)用應(yīng)追求高效、低毒，如何在平衡患者安全風(fēng)險的前提下，保障患者的治療獲益，是臨床研究中需要解決的問題。

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