多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma mm)是克隆性漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，應(yīng)用馬法蘭-強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)化療或聯(lián)合烷化劑治療，中位生存時(shí)間3年。近10年來(lái)大劑量馬法蘭加(或不加)全身照射，輔以骨髓或外周血干細(xì)胞支持，并聯(lián)用造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子，預(yù)后有一定改善，但費(fèi)用昂貴。對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，在診斷與治療多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，明確患者預(yù)后，從而選擇合適的治療方案對(duì)延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期(event free survival efs)，總體生存時(shí)間(overall survival os)，提高生活質(zhì)量，降低治療費(fèi)用非常重要。本文旨在綜述多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后因素及其潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。
1 染色體與基因異常
50%～70%的多發(fā)性骨髓瘤患者dna為非整倍體，其中大多為超二倍體。30%～50%的患者有細(xì)胞核型異常，新診斷患者發(fā)生率20%～35%，而治療過(guò)和復(fù)發(fā)患者高達(dá)35%～60%，提示細(xì)胞核型異常反映疾病的進(jìn)展。13號(hào)染色體部分或完全缺失與11 q異常在mm患者中較常見(jiàn)，而且是預(yù)后不良的重要因素。有報(bào)告15%患者13號(hào)染色體缺失，染色體正常的mm患者efs為43個(gè)月，os為50+個(gè)月，而13號(hào)染色體部分或完全缺失的mm患者efs、os分別為21，29個(gè)月，11 q異常的mm患者efs，os分別為20，21個(gè)月(p＜0.0001)，-13 q/13 q-與11 q異常并存的mm患者efs，os分別11，12個(gè)月。-13/13 q-意義尚不明確，雖然rb基因定位于13 q 14，50%患者缺失，但rb1基因缺失與rb蛋白水平無(wú)關(guān)。perez-simon用原位熒光免疫雜交法(fish)研究發(fā)現(xiàn)，13號(hào)染色體上rb基因缺失與生活自理能力差，hb低，血清ca2+、c-反應(yīng)蛋白(crp)及乳酸脫氫酶(ldh)高，骨髓漿細(xì)胞比例高，進(jìn)展性溶骨性病變和臨床分期晚有關(guān)。而6，9，17三體與生存時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)(p值分別為0.033，0.035，0.026)。9，17三體與預(yù)后好的指標(biāo)如hb高，臨床分期早，β2m＜6 μg/ml，骨髓漿細(xì)胞比例低有關(guān)。部分危險(xiǎn)因素單變量模型分析表明，有異常核型患者的死亡率是正常核型患者的2.5倍(p＜0.014。
在人類(lèi)惡性腫瘤中，p53腫瘤抑制基因是最常見(jiàn)的突變基因。當(dāng)dna受到外界因素影響，發(fā)生亞致死性損害時(shí)，p53可以誘導(dǎo)細(xì)胞在g1限制點(diǎn)的生長(zhǎng)停滯，使dna得以修復(fù)或發(fā)生凋亡，因此p53被稱為基因衛(wèi)士。p53可以誘導(dǎo)bax生成，抑制bcl-2產(chǎn)生，而bax促進(jìn)凋亡，bcl-2抑制凋亡。mm中p53突變少見(jiàn)，非活動(dòng)期患者僅5%發(fā)生p53突變，而急性漿細(xì)胞性白血病則有20%～40%。p53突變導(dǎo)致原漿細(xì)胞凋亡與分化阻滯，與疾病的進(jìn)展、漿細(xì)胞性白血病有關(guān)。
p21/ras信號(hào)傳導(dǎo)通路中有多種生長(zhǎng)因子和抑制信號(hào)參與，它們?cè)诩?xì)胞增殖、分化中起重要作用。人類(lèi)有3種ras原癌基因：k-，h-和n-ras。最近研究表明，160名新診斷的mm患者中，49%發(fā)生ras突變，其中n-ras突變最常見(jiàn)。僅k-ras突變與腫瘤負(fù)荷、生存期明顯相關(guān)，發(fā)生k-ras突變的中位生存時(shí)間為2年，而n-ras突變或無(wú)突變?yōu)?.7年。
每個(gè)b細(xì)胞只能產(chǎn)生一種抗體，它由編碼恒定區(qū)的基因片段，即決定抗體類(lèi)型的基因與編碼重鏈可變區(qū)的3個(gè)基因片段；vh，d和jh重排組成。由于后者編碼與抗體結(jié)合的特異性抗原識(shí)別位點(diǎn)，對(duì)每個(gè)產(chǎn)生抗體的b細(xì)胞來(lái)說(shuō)，該區(qū)域的基因重排方式是唯一的。mm患者經(jīng)常出現(xiàn)14號(hào)染色體長(zhǎng)臂ig重鏈基因座位與少數(shù)不包含ig的染色體易位。但與其它b細(xì)胞腫瘤不同，在ig重鏈基因座位的易位常與導(dǎo)致重鏈類(lèi)型轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)換區(qū)有關(guān)，其它b細(xì)胞腫瘤常與jh區(qū)有關(guān)。mm患者的v基因有顯著的體突變(中位8%)，該突變僅存在于抗原刺激后的高度分化b細(xì)胞中。與其它起源于生發(fā)中心早期分化階段的b細(xì)胞腫瘤(如淋巴瘤)不同，mm患者間vh基因無(wú)變異，且病程中也無(wú)克隆的演化，提示惡性變發(fā)生在b細(xì)胞非常晚期的分化階段。
2 免疫表型
早期研究表明，骨髓瘤克隆表達(dá)髓系、巨核系和t細(xì)胞的標(biāo)志，但隨后發(fā)現(xiàn)正常漿細(xì)胞也可表達(dá)同樣的抗原。因此，作為獨(dú)特的分子標(biāo)志，只有惡性克隆所表達(dá)的ig基因使惡性克隆細(xì)胞表面標(biāo)志的測(cè)定更加精確。
cd10，在多種造血細(xì)胞包括分化早期與晚期的b細(xì)胞中表達(dá)，所有mm患者的惡性細(xì)胞中均有少量表達(dá)。cd10表達(dá)于具有高度增殖活性的b細(xì)胞上，因此cd+10細(xì)胞可能導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和疾病進(jìn)展。
cd19，cd20是b細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中的標(biāo)志抗原，但是終末分化階段的漿細(xì)胞不表達(dá)。mm患者外周血中cd+19，cd+20的細(xì)胞罕見(jiàn)。cd20細(xì)胞有多個(gè)克隆，其數(shù)量與mm預(yù)后有關(guān)。
cd28最初被認(rèn)為是t細(xì)胞抗原，與t細(xì)胞活化有關(guān)，但良、惡性漿細(xì)胞也表達(dá)。在惡性漿細(xì)胞上的表達(dá)與疾病進(jìn)展、治療失敗有關(guān)。cd38，多數(shù)惡性漿細(xì)胞表達(dá)，而cd-38的惡性細(xì)胞更具增殖活性。中性粒細(xì)胞粘附分子cd56，在造血細(xì)胞尤其是nk細(xì)胞和大多數(shù)mm患者的惡性漿細(xì)胞上表達(dá)，而mgus和漿細(xì)胞性白血病患者的單克隆細(xì)胞不表達(dá)，其高表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān)。
惡性漿細(xì)胞是否表達(dá)cd34尚存在爭(zhēng)論。
3 β2微球蛋白
β2微球蛋白(β2m)是一種分子量?jī)H為11 800的低分子量蛋白質(zhì)，是細(xì)胞膜上ⅰ型組織相容性抗原的輕鏈，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。除成熟紅細(xì)胞和胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞外，其它細(xì)胞含有β2m。人體內(nèi)β2m的水平相當(dāng)恒定，但是淋巴細(xì)胞增殖性疾病中，β2m水平增高。多變量分析表明，β2m是所有參數(shù)中與腫瘤負(fù)荷最相關(guān)的參數(shù)，直接反應(yīng)了腫瘤負(fù)荷，與患者生存時(shí)間相關(guān)。β2m＜6 μg/ml的mm患者生存期短。
4 漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)
漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(plasma cell labelling index,pcli)是s期漿細(xì)胞的比例。漿細(xì)胞通過(guò)形態(tài)學(xué)與熒光標(biāo)記抗人免疫球蛋白κ、λ輕鏈來(lái)識(shí)別，而s期細(xì)胞產(chǎn)生溴脫氧尿嘧啶，可用其抗體檢測(cè)。pcli反映細(xì)胞dna合成即漿細(xì)胞的增殖率，可用于意義不明的單克隆丙種球蛋白病(mgds)和冒煙型多發(fā)性骨髓瘤鑒別。pcli是mm最重要的獨(dú)立預(yù)后因素，平臺(tái)期與進(jìn)展期mm患者pcli差異有顯著性，分別為2.2±0.7%，9.2±2.9(p＜0.001。pcli增高者生存時(shí)間短，boccadoro報(bào)道，pcli≥2%的mm患者os為16個(gè)月，而＜2%的os為47個(gè)月。當(dāng)將pcli與β2m聯(lián)合評(píng)估m(xù)m患者預(yù)后，兩者均低的患者os為71個(gè)月，兩者均高的患者os為16個(gè)月。
pcli檢測(cè)方法復(fù)雜，不利于廣泛開(kāi)展，用dna/cd38雙染色流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)骨髓中s期瘤細(xì)胞，方法較簡(jiǎn)便，而且更直接地反映瘤細(xì)胞的增殖率。san mignel發(fā)現(xiàn)：s期漿細(xì)胞比例＞3%的mm患者發(fā)生貧血、高血鈣、高β2m、腎功能損害等機(jī)率多，對(duì)治療反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間及生存時(shí)間均短，預(yù)后差。
5 血清il-6、il-6r
il-6由骨髓或血中單核/巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、b淋巴細(xì)胞產(chǎn)生(旁分泌)或由骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生(自分泌)。il-6是b淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白的必需細(xì)胞因子之一，是人骨髓瘤細(xì)胞重要的生長(zhǎng)因子，與il-1β、tnf共同促進(jìn)溶骨性病變進(jìn)展。il-6必需與il-6r結(jié)合，通過(guò)細(xì)胞膜上的gp 130輕導(dǎo)信號(hào)，發(fā)揮生物效應(yīng)。血清中可溶性il-6r(sil-6r)水平增高與預(yù)后不良有關(guān)〔10〕。kyriakon報(bào)道用β2m、crp分期的mm患者，sil-6r濃度為64.8±35.9 ng/ml，明顯高于對(duì)照組34.4±13.4 ng/ml(p≤0.001)；c期患者sil-6r濃度為94.8±41.2 ng/ml，明顯高于b期患者67.7±31.0 ng/ml(p＜0.01)及a期患者45.0±23.1(p＜0.0001)。sil-6r與mm分期呈線性正相關(guān)(r=0.539，p＜0.0001)。mm患者活動(dòng)期sil-6r升高，而平臺(tái)期處于正常范圍。因此，sil-6r也可以作為疾病活動(dòng)的指標(biāo)。
il-6可以刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，如c-反應(yīng)蛋白(crp)，因此可用crp反映il-6的活性。crp水平增高與預(yù)后差相關(guān)。將β2m與crp聯(lián)合對(duì)病人分組發(fā)現(xiàn)，兩者均低的患者os為54個(gè)月，其中一項(xiàng)高的患者os為27個(gè)月，兩者均高則僅為6個(gè)月。
6 年齡
mm好發(fā)于中、老年人，中位年齡是65歲，riccardi等對(duì)341例接受傳統(tǒng)化療的病人研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞66歲與≤66歲的mm患者，os分別為31，44個(gè)月(p＜0.00095)，os＞72個(gè)月的比例分別為17%，32%(p=0.0018)。而carso對(duì)356例初治患者分析發(fā)現(xiàn)，＜50歲的mm患者生存率高于＞50歲患者，但考慮相應(yīng)總體人群時(shí)，年輕組的預(yù)后明顯差于年長(zhǎng)組。siegal研究98例接受大劑量馬法蘭為基礎(chǔ)的化療與外周血干細(xì)胞支持的患者，發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)efs、os無(wú)明顯影響。雖然對(duì)年齡與預(yù)后的關(guān)系尚無(wú)一致意見(jiàn)，但年輕患者預(yù)后好，可能與其生活自理能力較高，合并癥、并發(fā)癥少，更能耐受治療有關(guān)。
7 腎功能
mm患者由于凝溶蛋白在腎臟沉積、高血鈣、高血尿酸等因素，腎臟損害常見(jiàn)，1/4的患者在診斷時(shí)即有腎功能不全，約一半的患者以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)。montseny對(duì)118例合并腎損害的mm患者進(jìn)行腎活檢發(fā)現(xiàn)，41%患者發(fā)生骨髓瘤腎，30%淀粉樣變，19%輕鏈沉積病，10%慢性小管間質(zhì)性腎炎。中數(shù)存活時(shí)間分別為：骨髓瘤腎12個(gè)月，淀粉樣變24個(gè)月，輕鏈沉積病48個(gè)月。bun、crea增高的mm患者預(yù)后差，多藥聯(lián)合化療可以延緩終末期腎功能衰竭的進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間。另外，血清ldh、alb濃度、胸腺嘧啶激酶(tk)、生活自理能力、強(qiáng)化治療前化療時(shí)間及外周血漿細(xì)胞比例等均與mm的預(yù)后相關(guān)。
綜上所述，細(xì)胞遺傳學(xué)異常，漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(pcli)、β2m是多發(fā)性骨髓瘤重要的獨(dú)立預(yù)后因素。目前國(guó)際通用的salmon-durie臨床分期系統(tǒng)不能很好地評(píng)估m(xù)m患者的預(yù)后，有待應(yīng)用以上預(yù)后因素建立新的mm分期系統(tǒng)，為選擇不同的治療方案提供幫助。（實(shí)習(xí)編輯：悅木）
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