一名5歲兒童在幼兒園玩滑梯，在滑到中間一段時(shí)突然從側(cè)面摔了下來(lái)，左耳上方立時(shí)起了一個(gè)包。家長(zhǎng)聞?dòng)嵑筅s往幼兒園，當(dāng)時(shí)覺(jué)得孩子與平時(shí)沒(méi)什么兩樣，于是家長(zhǎng)便直接將孩子帶回了家。但沒(méi)過(guò)多久，孩子直喊頭痛惡心，想睡覺(jué)，家長(zhǎng)便讓他睡下了。

誰(shuí)想一個(gè)小時(shí)后，孩子一覺(jué)醒來(lái)精神很差，嘔吐，直叫難受，說(shuō)話的聲音越來(lái)越弱，突然出現(xiàn)昏迷。家長(zhǎng)這才把孩子送到醫(yī)院，醫(yī)生檢查完直搖頭，說(shuō)孩子的小腦袋瓜全是血，救不過(guò)來(lái)了。醫(yī)生診斷是顱骨骨折，血管破裂，導(dǎo)致腦充血。

5天后，孩子口鼻流血凄然死去。

孩子出現(xiàn)“顱骨骨折，血管破裂”，又說(shuō)“腦內(nèi)充滿(mǎn)了血”……這些說(shuō)法可以概括為一個(gè)明確的診斷，即外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝奪去了孩子的生命。

耳朵上方：薄弱危險(xiǎn)的受傷部位

外科醫(yī)生十分注重外力作用的部位，借此可以分析顱內(nèi)相應(yīng)結(jié)構(gòu)的受傷情況。孩子傷后左耳上方立時(shí)起了一個(gè)包，表明此處是與地面直接撞擊的部位，那個(gè)包是頭皮血腫。耳朵上方外傷可能傷到哪些重要結(jié)構(gòu)呢？耳朵上方是顳骨翼部，是整個(gè)顱骨中最薄弱的部位，外傷時(shí)極易發(fā)生凹陷性骨折。此處骨折容易損傷腦膜中動(dòng)脈，那是供應(yīng)腦膜的一條主要?jiǎng)用}血管，骨折時(shí)容易被撕破，發(fā)生出血。而此處硬腦膜與顱骨之間連接并不緊密，存在一個(gè)比較疏松的潛在腔隙，當(dāng)壓力較高的動(dòng)脈出血時(shí)，在這里很容易形成一個(gè)硬腦膜外血腫。有人統(tǒng)計(jì)這個(gè)部位發(fā)生的血腫占所有硬膜外血腫的一半以上(57.4%)。

兇險(xiǎn)：血腫壓迫腦組織

由于動(dòng)脈出血較快，周?chē)幌妒杷?，腦膜中動(dòng)脈破裂引發(fā)的硬膜外血腫來(lái)勢(shì)兇猛，在短時(shí)間內(nèi)可形成一個(gè)數(shù)十毫升至兩三百毫升的血腫塊。血腫迅速增大，勢(shì)必要占據(jù)一定空間。然而顱腔被顱骨封閉，容積不能擴(kuò)大，血腫只能凸向腦內(nèi)壓迫腦組織，造成顱內(nèi)壓增高和腦組織移位。顱內(nèi)壓增高可影響腦脊液循環(huán)和顱內(nèi)的血液循環(huán)，造成腦水腫等情況。更可怕的是出現(xiàn)腦組織移位，致使一些腦結(jié)構(gòu)被擠入某些狹窄堅(jiān)固的縫隙間，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為腦疝。

發(fā)生腦疝可出現(xiàn)頭痛加劇、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安，病人很快出現(xiàn)意識(shí)障礙。與此同時(shí)，瞳孔異樣改變，四肢出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，生命體征發(fā)生紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。但如進(jìn)行心臟按摩、輔助呼吸和給予升壓藥物，則心跳仍可維持一段時(shí)間。孩子之所以能在昏迷狀態(tài)下維持5天生存，可能與這些因素有關(guān)。

孩子傷后為何沒(méi)有立即昏迷

孩子傷后為什么沒(méi)有立即昏迷？這表明孩子的原發(fā)性腦損傷很輕微。臨床把腦損傷劃分為兩種：直接受外力作用的損傷叫原發(fā)性腦損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷等；而外傷以后，由于出血、血腫壓迫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等造成的進(jìn)一步腦損傷，稱(chēng)為繼發(fā)性腦損傷。若原發(fā)性腦損傷較重，一般會(huì)立即引起意識(shí)障礙，即使只是腦震蕩也會(huì)有短暫的(不超過(guò)30分鐘)意識(shí)喪失?？磥?lái)孩子摔傷頭部，腦組織并未受到直接嚴(yán)重傷害，連腦震蕩的程度都不夠。但是他的繼發(fā)性腦損傷卻十分嚴(yán)重，如此兇猛的繼發(fā)性腦損傷是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。

一般把外傷性顱內(nèi)血腫造成的意識(shí)變化：昏迷—清醒—再昏迷，即有個(gè)“中間清醒期”作為觀察診斷的指標(biāo)。可是人們不要忘記，還有兩種情形同樣不可忽視。一種是原發(fā)性損傷嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，還沒(méi)來(lái)得及清醒，又進(jìn)入繼發(fā)性損傷的昏迷，意識(shí)障礙呈深昏迷—淺昏迷—昏迷再加深，即昏迷持續(xù)狀態(tài)，沒(méi)有中間清醒期；還有一種情形是原發(fā)性腦損傷輕微，沒(méi)有原發(fā)性昏迷，待血腫壓迫造成繼發(fā)性腦損傷后引起昏迷，表現(xiàn)為傷后清醒—昏迷，也沒(méi)有中間清醒期。孩子就屬于后面這種類(lèi)型。孩子的教訓(xùn)告訴我們，觀察頭部外傷時(shí)，不能僅看開(kāi)始有沒(méi)有昏迷，機(jī)械觀察中間清醒期，而忽略了孩子這種原發(fā)性腦損傷輕微、繼發(fā)性腦損傷嚴(yán)重的病例。

最有希望獲救的顱腦外傷

我們必須提出的是，盡管硬膜外血腫來(lái)勢(shì)兇猛，但它卻是最有希望獲救的顱腦外傷。因?yàn)橹灰皶r(shí)清除血腫，解除壓迫，就可以使繼發(fā)性腦損傷減小到最低程度，使其得到滿(mǎn)意的恢復(fù)。但關(guān)鍵是時(shí)間，必須在血腫形成的早期，也就是在腦疝發(fā)生之前，或腦疝的初期解除壓迫，才能順利康復(fù)；一旦腦疝壓迫造成腦干變性損害不可逆轉(zhuǎn)，即使解除壓迫也會(huì)留下嚴(yán)重癱瘓、植物人等后遺癥，或像消息中的孩子這樣導(dǎo)致斃命。

其實(shí)孩子的原發(fā)性腦損傷并不重，如果在出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)及時(shí)入院，急癥手術(shù)減壓，他是很有希望獲救的。腦外科醫(yī)生可能都有這樣的經(jīng)歷，已經(jīng)出現(xiàn)腦疝昏迷的傷員，經(jīng)急診開(kāi)顱清除血腫，病人在手術(shù)臺(tái)上就清醒過(guò)來(lái)。孩子的悲劇不能不說(shuō)是極大的遺憾。

痛定思痛，如何對(duì)待頭部外傷

從孩子的教訓(xùn)中我們至少應(yīng)該得出以下幾條：

●注意受傷的部位，對(duì)后頭部和顳部外傷應(yīng)特別注意；

●只要是頭部外傷，不論當(dāng)時(shí)傷情輕重，都要嚴(yán)密觀察。首先觀察頭痛的情況有無(wú)加重，有無(wú)嘔吐。頭痛加重和反復(fù)嘔吐多是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。孩子回家和睡醒一覺(jué)后，仍向家人訴說(shuō)頭痛、難受并嘔吐，表明顱內(nèi)壓在繼續(xù)增高。

●觀察意識(shí)變化，孩子回家后曾睡了一覺(jué)，那是頭部外傷后中樞神經(jīng)從興奮轉(zhuǎn)入抑制的表現(xiàn)，可能正是血腫形成的過(guò)程，但睡覺(jué)不是血腫的原因。值得一提的是，睡覺(jué)往往與意識(shí)障礙混淆，影響觀察。所以，對(duì)頭部外傷后入睡的病人，要不斷地喚醒他，不要把昏迷當(dāng)成熟睡。如果傷員受傷時(shí)曾失去知覺(jué)又很快清醒，就應(yīng)該觀察有無(wú)再昏迷。

●觀察生命體征變化，包括脈搏、呼吸、血壓、體溫。

●及早去醫(yī)院就診，做顱腦拍片或ct檢查。

●不要拒絕開(kāi)顱手術(shù)，如果顱內(nèi)有血腫形成，醫(yī)生決定手術(shù)，家屬不可一聽(tīng)開(kāi)顱就恐懼而千方百計(jì)地拒絕，拖延搶救時(shí)間。要知道，腦外傷，特別是顱內(nèi)血腫、腦疝的搶救性手術(shù)，一向是外科的急中之急，重中之重。一定要爭(zhēng)分奪秒，時(shí)間就是生命，千萬(wàn)拖延不得!