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肺結(jié)核患者的癥狀張運(yùn)劍北京積水潭醫(yī)院

建國以來，由于貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生保健方針，肺結(jié)核的發(fā)病率已逐漸降低；又由于開展普查工作，能夠及時發(fā)現(xiàn)病人，使其得到合理的內(nèi)科治療；加以療效較佳的抗結(jié)核藥物相繼問世，因此需行外科治療的病人日見減少。但仍有少數(shù)病人，由于未獲得及時和適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療，或因細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，致使藥物治療不能收效，而需行外科手術(shù)治療。

外科治療僅是綜合療法的一個組成部分，其目的是切除損壞嚴(yán)重的灶，或使病變肺組織萎陷，促進(jìn)其愈合。手術(shù)本身往往不能消除所有的灶和結(jié)核菌，因此在手術(shù)前后應(yīng)特別重視抗結(jié)核的全身療法（應(yīng)用抗結(jié)核藥物，注意休息和營養(yǎng)等），方能提高治愈率，防止和減少手術(shù)后并發(fā)癥或病變復(fù)發(fā)。

外科治療目前最常用的是肺切除術(shù)，其次是胸廓成形術(shù)。至于其他種類的萎陷療法（如膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸膜外或骨膜外填充術(shù)）和空洞引流術(shù)等方法，近年來已很少應(yīng)用。

肺切除術(shù)

肺切除術(shù)治療，是將遭受嚴(yán)重破壞難以恢復(fù)的病肺切除，始于１９世紀(jì)晚期。在相當(dāng)長一段時期內(nèi)，由于手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率甚高，因此未獲推廣。直至本世紀(jì)40年代，鏈霉素（１９４４）、對氨柳酸鈉（１９４６）和異煙肼（１９５０）等有效的抗結(jié)核藥物相繼問世，使感染在手術(shù)前能夠得到局限和控制，使殘留病灶在手術(shù)后能得到治療，加以臨床醫(yī)生對呼吸循環(huán)生理認(rèn)識的不斷提高，手術(shù)和麻醉技術(shù)的改進(jìn)等，該手術(shù)才得以推廣應(yīng)用，并取得了較為滿意的效果，使９０～９５％的病例獲得成功，手術(shù)死亡率僅１％左右。

【手術(shù)適應(yīng)證】

（一）空洞型干酪樣變?nèi)芙庖夯蠼?jīng)支氣管排出形成空洞。如經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療長期不閉合，特別是痰菌持續(xù)陽性、周圍有堅厚纖維組織的厚壁空洞、有支氣管病變而引流不暢的張力性空洞、直徑大于３ｃｍ的巨大空洞，以及萎陷手術(shù)不能奏效的下葉或近肺門處空洞等，應(yīng)及早考慮肺切除術(shù)。這是具有消滅感染源、防止擴(kuò)散的積極預(yù)防意義。

（二）毀損肺一葉或一側(cè)肺有廣泛的纖維干酪樣病變，常伴有結(jié)核性和散在多個小空洞。該葉或該側(cè)肺基本上已失去呼吸功能，多痰、咯血且長期痰菌陽性。如對側(cè)肺無明顯活動性變，肺功能和全身狀況許可，應(yīng)根據(jù)病變范圍作肺葉或一側(cè)全肺切除。

（三）結(jié)核性或狹窄為支氣管內(nèi)膜結(jié)核的后遺癥。如反復(fù)咯血、痰菌陽性或發(fā)生肺不張，需手術(shù)切除病肺。

（四）結(jié)核球其病理改變主要是包裹性干酪樣壞死組織或結(jié)核性肉芽組織。如直徑大于２．５ｃｍ，不能排除肺腫瘤，或痰菌陽性者，應(yīng)手術(shù)治療。直徑較小、無癥狀、痰菌陰性和有條件進(jìn)行定期隨訪檢查者，不必手術(shù)。

【手術(shù)禁忌證】

（一）計劃行肺切除范圍以外的肺或支氣管有活動性變者。

（二）身體其他部位（腎、骨等）另有灶，雖經(jīng)抗結(jié)核治療，但仍未能控制者。

（三）肺及其他臟器功能不能耐受手術(shù)者。

【手術(shù)方式的選擇】手術(shù)原則是盡可能切除嚴(yán)重破壞的病肺組織而盡量保留健康的肺組織。因此，根據(jù)病變的范圍，可分別選用肺段切除、肺葉切除或一側(cè)全肺切除。偶爾對局限的表淺病變施行楔形肺切除。雙側(cè)肺病變均有切除指征時，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，考慮同期或分期施行肺段和／或肺葉切除。

如病變局限于單一肺葉內(nèi)，而其余肺均正常，則盡量施行肺葉切除而少采用肺段切除，因醫(yī)學(xué)統(tǒng)計表明，肺段切除術(shù)后漏氣和胸腔感染的發(fā)病率高于肺葉切除術(shù)。反之，如需切除的病變波及同側(cè)肺的一個肺葉以上，而有的病變僅局限于某個或某些肺段，為盡量保留健肺組織、維護(hù)肺功能，可施行多個肺段或肺段加肺葉切除術(shù)，譬如常采用的右肺上葉尖后段加下葉背段切除術(shù)。否則，如果上、下葉均做肺葉切除術(shù)，即成為右側(cè)全肺切除，因右肺中葉體積較小，不宜單獨(dú)保留。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）