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肝硬化可以治愈嗎 韓英  第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

 目的 及時和準(zhǔn)確地診斷肝硬化并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（dic）比較困難。研究這一病理過程中有關(guān)出、凝血指標(biāo)的特征性變化，探討如何合理地診斷和治療這一嚴(yán)重的肝病并發(fā)癥。方法 肝硬化合并肺部感染的患者，出現(xiàn)出血傾向，表現(xiàn)為大片皮下瘀斑。檢測dic相關(guān)的出、凝血指標(biāo)如血小板計數(shù)（plt）、凝血酶原時間（pt）、纖維蛋白原（fg）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fdp）、3p試驗(yàn)、活化部分凝血活酶時間（aptt）、凝血酶時間（tt）、fⅷ:c、fⅷ:c/vwf:ag、d-二聚體（d-d）以及優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)（elt），并連續(xù)觀察這些指標(biāo)的動態(tài)變化。結(jié)果 病情發(fā)展中，患者的plt、fg進(jìn)行性降低；pt、aptt、tt等延長；fⅷ:c降低，fⅷ:c/vwf:ag降低更為明顯；d-d顯著增高?；颊呓邮芨嗡乜鼓戎委熀?，出血傾向好轉(zhuǎn)，但肝功能惡化。結(jié)論 感染等誘因可以導(dǎo)致肝硬化患者并發(fā)dic這一嚴(yán)重的出凝血障礙性疾?。籪ⅷ:c/vwf:ag和d-d對肝硬化合并dic的診斷有重要鑒別診斷價值；動態(tài)觀察dic有關(guān)指標(biāo)的連續(xù)變化有利于明確診斷和及時治療。

肝病可以因休克、感染、癌腫等并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，dic）。由于肝病本身所致多種出、凝血因子的合成和代謝障礙，加之肝病類型、病情程度和病情進(jìn)展的不一致，患者的臨床表現(xiàn)往往很不典型，使得診斷和治療頗為棘手 ［1，2］ ?，F(xiàn)筆者結(jié)合我院收治的1例肝硬化合并亞急性dic患者，將其診斷和治療報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，66歲，上海市人。2002年7月1日因鞏膜黃染伴咳嗽2個月余，神志不清半天收入上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科。2個多月來，患者鞏膜輕度黃染。食欲一般，無腹脹。在一次感冒后出現(xiàn)低熱（37.5℃～38.0℃）、咳嗽?；颊咴谖以洪T診經(jīng)檢查胸片示“兩肺紋理增粗”、血象正常。經(jīng)使用環(huán)丙沙星等體溫降至正常，但咳嗽無好轉(zhuǎn)。入院前，患者出現(xiàn)短暫意識障礙，呼之不應(yīng)。于是收住?；颊哂?994年檢查發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標(biāo)記陽性，1996年確診為肝硬化。入院時查體:t37.3℃，p90次/min，r18次/min，bp134/76mmhg。神志清楚，未見撲翼樣震顫。鞏膜黃染，見肝掌與蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音粗，未聞干、濕羅音。心率86次/min，律齊，三尖瓣區(qū)可及ⅱ級sm雜音。腹平、軟，無腹壁靜脈曲張，無臍疝。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肋下未及，劍突下3cm，質(zhì)地ⅱ～ⅲ度。脾肋下1.5cm，質(zhì)地中等。移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，脛前各見10余處散在瘀點(diǎn)。神經(jīng)病理征陰性。

入院時輔助檢查結(jié)果如下:血常規(guī):hb109g/l，rbc2.84×10 12 /l，wbc11.2×10 9 /l，n81.9%，plt40.0×10 9 /l。血氨:40.1μmol/l。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alt）iu/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶（ast）68iu/l，膽汁酸（ba）30.4μmol/l，總膽紅素（tbi）74.7μmol/l，結(jié)合膽紅素（cbi）19.8μmol/l，白蛋白（alb）20g/l。凝血酶原時間（pt）31.7s，活化部分凝血活酶時間（aptt）45.7s，纖維蛋白原（fg）1.83g/l。b超:肝硬化，脾大，肝囊腫，胰腺未見占位。ct:肝硬化、脾腫大、門脈高壓、肝內(nèi)小囊腫；兩下肺小片狀炎性陰影，兩側(cè)胸腔少量積液。根據(jù)以上，診斷“乙肝后肝硬化失代償、肺部感染”。為明確診斷，血液研究室進(jìn)一步檢測了出、凝血病變相關(guān)的指標(biāo)。這些指標(biāo)包括凝血酶原時間（pt，一期法）、活化部分凝血活酶時間（aptt，手工法）、凝血酶時間（tt，手工法）、纖維蛋白原（fg，clouse法）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fdp，乳膠凝集法）、d-二聚體（d-d，elisa法）、3p試驗(yàn)、優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)（elt，加鈣法）、fⅷ:c和von willebrand因子（vwf:ag，二期法）、fⅷ:c/vwf:ag比值等。

1.2 治療方法 患者入院后經(jīng)應(yīng)用頭孢他啶、支鏈氨基酸、門冬氨酸鉀鎂、杜秘克-（乳果糖），凝血酶原復(fù)合物（ppsb）、人體白蛋白等治療，3天后，患者咳嗽消失。但于第9天（7月9日）出現(xiàn)左下肢大片瘀斑，并迅速擴(kuò)展至下腹部和左上腹以及左腰背部，并且右側(cè)下肢以及注射部位也出現(xiàn)片狀瘀斑。經(jīng)我院血液內(nèi)科會診，考慮出血原因有3 種可能:（1）肝硬化、肝功能失代償；（2）肝硬化并發(fā)dic；（3）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 患者血常規(guī)指標(biāo)動態(tài)變化情況 見表1?；颊呷朐汉蠼邮芰顺煞州斞t細(xì)胞、血小板等），但血常規(guī)指標(biāo)wbc、rbc、hb和plt仍然出現(xiàn)下降。其中，plt進(jìn)行性下降的趨勢尤其明顯。

2.2 出凝血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其動態(tài)變化情況 。自患者出現(xiàn)大片皮下瘀斑之日（7月9日），出、凝血指標(biāo)檢測結(jié)果的改變比較復(fù)雜。這可能與這一期間使用了血漿、纖維蛋白原、凝血因子復(fù)合物（ppsb）、血小板等有關(guān)。但纖維蛋白原與入院時的水平相比，降低非常明顯；與此同時，d-二聚體的顯著增高。另一方面，后來檢測的fⅷ:c、vwf:ag和fⅷ:c/vwf:ag比值的改變、以及fdp的增高也極為顯著。優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)則因認(rèn)為意義不大而未繼續(xù)檢測。

其它:患者的腫瘤標(biāo)記物afp cea ca19-9均在正常范圍內(nèi)；hbsag（+）、hbeab（+）、hbcab（+）、hbv-dna:4.0×10 7 拷貝/ml。

2.3 結(jié)局 根據(jù)患者病情進(jìn)展和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，再次進(jìn)行了會診，考慮為肝硬化、肝功能衰竭合并dic。于是，在原有的抗感染，保肝，輸血，輸血小板、凝血因子、白蛋白等基礎(chǔ)上，調(diào)整了治療措施。主要采取:（1）速避凝（肝素）抗凝治療，50mg，每12h1次；（2）輸鮮血，200ml/d，4天；（3）輸新鮮干凍血漿，200ml/d；（4）輸凝血因子（纖維蛋白原與ⅶ、ⅸ、ⅹ因子）等。患者下肢以及腹部和背部瘀斑情況在治療方案調(diào)整后3～4天內(nèi)明顯消退。但是，患者肝功能日趨惡化，黃疸進(jìn)行性加深（tbi401.9μmol/l，cbi97.3μmol/l），并出現(xiàn)腹水和腦病表現(xiàn)，尿量減少。此后，雖然又使用了肝細(xì)胞生長因子、雅博思、泰特、強(qiáng)力寧以及加強(qiáng)防治感染、通便、利尿等措施，患者病情仍無好轉(zhuǎn)。8月3日晨，患者突 然出現(xiàn)大量嘔血，歷經(jīng)積極搶救無效死亡。

3 討論

肝硬化并發(fā)dic在臨床上并不罕見，但難以及時診斷和準(zhǔn)確處理。這些患者的肝功能大都比較差，臨床很容易將患者的出血傾向與異常的出、凝血指標(biāo)歸之為肝功能惡化和肝功能衰竭 ［1，2］ 。另一方面，患者的臨床表現(xiàn)個體差異很不一致。如本例患者，其dic表現(xiàn)為亞急性過程，歷時1個月，更為重要的原因是嚴(yán)重肝病與dic混合在一起，加之各種血液制品的應(yīng)用。（實(shí)習(xí)編輯：劉媛）