肝硬化是一種或幾種病因長期或反復(fù)作用引起的一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。臨床上有系統(tǒng)受累，以肝功能損害、脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病無特殊治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長其代償期；對失代償期患者主要是對癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥。常見的護(hù)理問題有：①營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；②體液過多（腹水）；③有體液不足的危險(xiǎn)；④有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；⑤潛在并發(fā)癥——呼吸困難；⑥潛在并發(fā)癥——感知改變；⑦潛在并發(fā)癥——出血。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

[相關(guān)因素]

肝代謝功能減退。

惡心、嘔吐、厭食。

膽汁分泌不足。

消化呼吸障礙。

腹瀉。

[主要表現(xiàn)]

消瘦乏力，精神不振。

嚴(yán)重者臥床不起。

皮膚干枯，面色黝暗無光澤。

浮腫、口角炎、夜盲癥等。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人獲得足夠的營養(yǎng)，表現(xiàn)為浮腫或腹水消退。

[護(hù)理措施]

給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，對日常生活困難者，協(xié)且進(jìn)食。

 

提供一個(gè)整齊、清潔的進(jìn)食環(huán)境，適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食的色、香、味，以增加食欲。

若進(jìn)食少，嘔吐頻繁者，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸、白蛋白等。

準(zhǔn)確記錄24h出入液量。

監(jiān)測體重、血清電解質(zhì)等指標(biāo)。

[重點(diǎn)評價(jià)]

體重的變化

24h出入液量是否平衡。

血清電解質(zhì)水平。

體液過多（腹水）

[相關(guān)因素]

門靜脈壓力增高。

低蛋白血癥。

肝淋巴液生成過多。

繼發(fā)性醛固酮增多。

抗利尿激素分泌增多。

有效循環(huán)血容量不足。

[主要表現(xiàn)]

腹脹。

腹部膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹。

行走困難、氣促、呼吸困難及端坐呼吸。

臍疝。

[護(hù)理目標(biāo)]

腹水減少，病人表現(xiàn)為腹圍縮小。

病人主訴自理能力增加，如下床、入廁、個(gè)人衛(wèi)生等。

[護(hù)理措施]

給予低鹽或無鹽飲食（氯化鈉≤2g/d）。

嚴(yán)格限制進(jìn)水量每日在1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限在500ml以內(nèi)。

對日常生活自理能力下降的病人協(xié)助其生活護(hù)理。

遵醫(yī)囑使用利尿劑，注意電解質(zhì)平衡與紊亂的觀察。

遵醫(yī)囑放腹水，每次為4000-6000ml，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g，并觀察病人的一般情況。

 

囑病人于平臥時(shí)每日測量腹圍并記錄，以了解腹水減少的情況。

監(jiān)測a/g比值、血清白蛋白、血清電解質(zhì)等值。

[重點(diǎn)評價(jià)]

腹圍縮小的程度。

a/g比值、白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)。

有體液不足的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

使用利尿劑。

大量放腹水。

出血。

嘔吐、厭食。

液體攝入量不足。

[主要表現(xiàn)]

病人主訴口渴，易出現(xiàn)脫水征。

[護(hù)理目標(biāo)]

體液攝入充足，病人無脫水征。

[護(hù)理措施]

評估病人有無口渴、粘膜干燥、皮膚彈性差、眼眶下陷等脫水征。

嚴(yán)格限制進(jìn)水量每日在1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。

對日常生活自理能力下降的病人協(xié)助其生活護(hù)理。

遵醫(yī)囑使用利尿劑，注意電解質(zhì)平衡與紊亂的觀察。

遵醫(yī)囑放腹水，每次為4000-6000ml，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g，并觀察病人的一般情況。

囑病人于平臥時(shí)每日測量腹圍并記錄，以了解腹水減少的情況。

監(jiān)測a/g比值、血清白蛋白、血清電解質(zhì)等值。

[重點(diǎn)評價(jià)]

腹圍縮小的程度。

a/g比值、白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)。

有體液不足的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

使用利尿劑。

 

大量放腹水。

出血。

嘔吐、厭食。

液體攝入量不足。

[主要表現(xiàn)]

病人主訴口渴，易出現(xiàn)脫水征。

[護(hù)理目標(biāo)]

體液攝入充足，病人無脫水征。

[護(hù)理措施]

評估病人有無口渴、粘膜干燥、皮膚彈性差、眼眶下陷等脫水征。

密切觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脈壓縮小、心率增快、面色蒼白、出冷汗等休克先兆癥狀。

迅速建立靜脈通道，快速輸液，以補(bǔ)充血容量；若并發(fā)出血，按出血常規(guī)處理。

監(jiān)測血壓、脈搏、尿量的變化。

[重點(diǎn)評價(jià)]

皮膚、粘膜的濕度及彈性。

血壓、脈搏及尿量等指標(biāo)是否正常。

有皮膚完整受損的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

黃疸引起皮膚瘙癢。

低蛋白血癥引起全身水腫。

營養(yǎng)不良。

長期臥床。

持續(xù)靜滴垂體后葉素。

[主要表現(xiàn)]

受壓處或穿刺部位皮膚發(fā)紅，易發(fā)生褥瘡或組織壞死。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人皮膚保持完整。

[護(hù)理措施]

注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)：

內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少對皮膚的摩擦。

協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。

女病人注意會陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。

 

長期臥床者要按時(shí)翻身，并按摩受壓處，保持床單及衣服的整潔。

對嚴(yán)重瘙癢的病人

修剪病人的指甲，防搔傷皮膚。

分散病人的注意力，如與人交談、聽音樂、看書報(bào)等。

遵醫(yī)囑給予止癢藥，如止癢水擦、醋酸鉛清洗等。

低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。

持續(xù)滴注垂體后葉素的病人，要密切觀察穿刺部位有無發(fā)紅、體液滲出、腫脹，定期更換穿刺部位。對液體外漏者要緊急處理，如局部普魯卡因封閉、涂擦解毒ⅱ號等。

監(jiān)測膽紅素、血清白蛋白水平。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人皮膚、粘膜完整性有無損害。

膽紅素、血清白蛋白等指標(biāo)。

五、潛在并發(fā)癥--呼吸困難

[相關(guān)因素]

大量腹水。

肺部感染。

肝性腦病。

[主要表現(xiàn)]

呼吸增快、氣急、易發(fā)生呼吸困難。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)。

[護(hù)理措施]

觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及有無缺氧征。

腹水明顯者給予半臥位，使膈肌下降，減少肺瘀血，以減輕呼吸困難。

長期臥床者，鼓勵(lì)其咳嗽，翻身時(shí)拍打背部以促進(jìn)有效排痰。

肝昏迷病人出現(xiàn)嘔血時(shí)，應(yīng)去枕平臥，將頭偏向一側(cè)，防嘔吐物誤吸。

保持呼吸道通暢，嚴(yán)重呼吸困難者給予氧氣吸入。

 

監(jiān)測血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人呼吸的頻率、節(jié)律及深度。

有無呼吸困難。

呼吸困難改善的程度。

動脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)是否正常。

潛在并發(fā)癥--感知改變

[相關(guān)因素]

肝性腦病。

[主要表現(xiàn)]

輕度性格和行為改變，如欣快激動或淡漠少言、衣冠不整或隨地便溺。

回答問題尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。

可有撲翼（擊）樣震顫。

[護(hù)理目標(biāo)]

評估病人意識狀態(tài)。

對精神錯(cuò)亂、行為失常的病人要有專人陪伴，做好安全防范措施。

昏迷開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白蛋，每日供給熱量5.0-6.7kj和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)至40-60g/d。

昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)以保障能量和營養(yǎng)的供給。

保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或用食醋保留灌腸，禁用堿性肥皂液灌腸。

遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

監(jiān)測血氨水平。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人意識水平。

血氨水平。

潛在并發(fā)癥--出血

[相關(guān)因素]

食管、胃底靜脈曲張破裂。

急性胃粘膜糜爛。

消化性潰瘍。

[主要表現(xiàn)]

因飲食不當(dāng)、受涼等易致出血。

 

[護(hù)理目標(biāo)]

病人無出血現(xiàn)象。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。

出血停止，病人表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)。

[護(hù)理措施]

給予少渣、少纖維飲食，避免油炸、過冷、過熱的食品。

觀察有無嘔血、黑便等現(xiàn)象。

若并發(fā)出血：

囑病人臥床休息，安慰病人，及時(shí)清理床旁血跡和傾倒引流物，避免不良刺激而加重焦慮和恐懼情緒。

密切觀察嘔血、黑便的次數(shù)、量、顏色、形狀及時(shí)間，并詳細(xì)記錄之。

遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克。

遵醫(yī)囑使用止血劑，如垂體后葉素或善得定等。

監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志每小時(shí)1次，監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

[重點(diǎn)評價(jià)]

病人有無出血現(xiàn)象。

血壓、脈搏、血紅蛋白水平。（實(shí)習(xí)編輯：劉媛）