治療
開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則是清創(chuàng)、關(guān)節(jié)制動(dòng)和抗感染。若能在6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行徹底清創(chuàng)和合理使用抗生素，由于韌帶、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨較肌肉抵抗力強(qiáng)，因此創(chuàng)口多能一期愈合。早期雖然給予適當(dāng)制動(dòng)，但不影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
關(guān)節(jié)損傷最易發(fā)生的合并癥是關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，影響運(yùn)動(dòng)功能。早期處理必須做好關(guān)節(jié)腔內(nèi)的清創(chuàng)和注意修復(fù)關(guān)節(jié)面。
1．處理要點(diǎn)：
(1)關(guān)節(jié)切開：如創(chuàng)口較小或只有關(guān)節(jié)囊損傷，可將原創(chuàng)口擴(kuò)大；如擴(kuò)大原創(chuàng)口可能造成重要組織損傷以及關(guān)節(jié)骨折須特殊處理或關(guān)節(jié)腔污染嚴(yán)重時(shí)，則應(yīng)采用關(guān)節(jié)部的標(biāo)準(zhǔn)切口，以能充分顯露、清楚觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的損傷情況為度。
(2)清除：清除脫落的破碎組織、游離小骨片及異物。
(3)沖洗：須用大量生理鹽水或0．1％苯扎溴銨溶液徹底清洗關(guān)節(jié)腔。為保證沖洗干凈，一般大關(guān)節(jié)用水量可多至6～12ml。
(4)關(guān)節(jié)內(nèi)骨片的處理：關(guān)節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果除去后不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者，應(yīng)予清除；大骨折塊對(duì)關(guān)節(jié)功能有影響者，則應(yīng)盡量保留，用克氏針或螺絲釘固定。有些關(guān)節(jié)部骨折塊手術(shù)時(shí)可以切除。
(5)關(guān)節(jié)囊縫合：徹底清創(chuàng)后關(guān)節(jié)囊應(yīng)一期縫合，如果長(zhǎng)時(shí)間開放將發(fā)生粘連，造成關(guān)節(jié)僵直；如果清創(chuàng)達(dá)不到徹底要求，現(xiàn)多認(rèn)為暫時(shí)開放，不會(huì)使關(guān)節(jié)面受到損害。如果傷后時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)并未發(fā)生感染，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，不縫皮膚。做好關(guān)節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，3～5天后炎癥局限，皮膚延期縫合。關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后由于組織缺損無(wú)法縫合時(shí)，可用筋膜移植進(jìn)行修補(bǔ)。皮膚缺損縫合時(shí)張力較大者，也可暫不縫合，待炎癥局限后行二期處理。
(6)抗生素的應(yīng)用：全身用藥原則與開放性骨折相同。因?yàn)殛P(guān)節(jié)滑膜不是抗生素的屏障，因此關(guān)節(jié)內(nèi)一般無(wú)須特殊用藥，但關(guān)節(jié)囊閉合后仍應(yīng)注入抗生素，必要時(shí)可以多次穿刺注射。關(guān)節(jié)囊閉合后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不可放人粗的引流管。如果關(guān)節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底時(shí),縫合后可用閉合導(dǎo)管系統(tǒng)持續(xù)沖洗，每24小時(shí)液量可為6～12 l，48～72小時(shí)后將導(dǎo)管拔除。
(7)制動(dòng)：有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴(kuò)散，髖膝關(guān)節(jié)可用下肢牽引，其他關(guān)節(jié)可用石膏固定。關(guān)節(jié)傷的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能為主要目的，固定時(shí)間一般為3周左右；如果過(guò)長(zhǎng)，必然發(fā)生僵直。對(duì)關(guān)節(jié)面損傷較輕的病例，創(chuàng)口愈合后即可開始早期活動(dòng)，損傷嚴(yán)重、影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定或功能不能恢復(fù)者，可留待晚期考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)或其他功能重建手術(shù)。
2．治療分度：開放性關(guān)節(jié)損傷程度不同，處理方法和術(shù)后效果也不同，一般可分為以下3度。
(1)第一度：銳性外力直接刺破皮膚及關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼尚完整，污染較輕。此類損傷無(wú)須打開關(guān)節(jié)，以免污染進(jìn)一步擴(kuò)散。創(chuàng)口行清創(chuàng)縫合后，可在關(guān)節(jié)內(nèi)注人抗生素，用骨牽引或石膏固定3周，3周后開始功能鍛煉，經(jīng)治療可保留關(guān)節(jié)功能。術(shù)后如有關(guān)節(jié)腫脹，可作關(guān)節(jié)穿刺抽液，并注入抗生素，按早期化膿性關(guān)節(jié)炎處理。
(2)第二度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染明顯?？上茸麝P(guān)節(jié)腔外常規(guī)清創(chuàng)。手指及手術(shù)器械勿伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在局部軟組織：青創(chuàng)完成后，更換手套、無(wú)菌單和器械，需要時(shí)可擴(kuò)大創(chuàng)口或采用關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切口，充分顯露關(guān)節(jié)，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。修剪關(guān)節(jié)囊邊緣要盡量節(jié)制。仔細(xì)探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的異物、血腫及游離小碎骨片或關(guān)節(jié)軟骨。勿企圖摘除不在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而嵌插于關(guān)節(jié)外鄰近骨骼中的金屬異物，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷。大的骨片應(yīng)予復(fù)位，并盡量保持．關(guān)節(jié)軟骨面的完整，在6～8小時(shí)以內(nèi)可用克氏針或可吸收螺絲釘固定。如已超過(guò)時(shí)限，可選用適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄆ鞴潭?。由于韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)軟骨較肌肉抵抗力強(qiáng)，故應(yīng)盡量保留，并予以一期修復(fù)。關(guān)節(jié)囊的較大缺損可用筋膜修補(bǔ)。如果傷后時(shí)間較長(zhǎng)，周圍軟組織已疑有炎癥，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，但不閉合創(chuàng)口，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置硅膠管，術(shù)后用林格溶液加抗生素作關(guān)節(jié)腔灌洗引流，于術(shù)后48小時(shí)拔除；并做好關(guān)節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。4～5天后炎癥局限，可延期閉合創(chuàng)口。經(jīng)治療后可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。
(3)第三度：軟組織毀損、韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染嚴(yán)重，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)、血管等損傷。經(jīng)徹底清創(chuàng)后全部敞開創(chuàng)口，用凡士林紗布覆蓋，無(wú)菌敷料濕敷創(chuàng)面，但勿放人關(guān)節(jié)腔內(nèi)。3～5天后可行延期縫合。也可徹底清創(chuàng)后，大面積軟組織缺損用纖維外科組織移植，如肌皮瓣或皮瓣移植來(lái)修復(fù)。如關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，刨口新鮮，關(guān)節(jié)功能無(wú)恢復(fù)可能者，可一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）
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