下頜骨骨折是頜面部常見損傷，根據(jù)臨床統(tǒng)計，占頜面部骨損傷的50%～70%。交通事故是下頜骨骨折的主要原因，其次為工傷、跌傷和暴力傷。傳統(tǒng)的治療方法是開放復(fù)位骨間內(nèi)固定，加頜間固定(imf)6～8周，或采用外固定。隨著骨折固定材料和治療方法的研究，下頜骨骨折的治療發(fā)生了很大變化，出現(xiàn)了堅固內(nèi)固定技術(shù)(rif)和以鈦接骨板為代表的主流接骨材料。

由于該技術(shù)具有操作簡便實用，容易掌握，損傷小等優(yōu)點，故很快得到廣泛推廣，迅速取代了一些傳統(tǒng)的治療技術(shù)，如骨間鋼絲結(jié)扎固定、克式針固定和外固定等方法，象頜間結(jié)扎固定這樣重要的技術(shù)也逐漸退居到次要地位。

雖然堅固內(nèi)固定技術(shù)有諸多優(yōu)點，但臨床并發(fā)癥并不比傳統(tǒng)方法少，這主要是對操作技術(shù)要求較高，不能認為將接骨板安放上就是堅固內(nèi)固定。對剛開展這項技術(shù)的醫(yī)師，仍需掌握原則，規(guī)范操作，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。下面就臨床所關(guān)心的問題加以討論。

1堅固內(nèi)固定與頜間固定

下頜骨骨折的治療原則仍是恢復(fù)傷前的咬合關(guān)系，從此意義講，頜間固定無疑是簡單有效的方法，但單純使用仍有缺陷，如引起骨折段的舌側(cè)傾斜、牽引時間過長而影響功能和社交等。堅固內(nèi)固定的目的是減少或不用頜間牽引，在保證骨折線穩(wěn)定的前提下，及早行使功能，促進骨折愈合。它保證恢復(fù)咬合關(guān)系的手段有兩種，一是固定前利用頜間牽引，恢復(fù)咬合關(guān)系后作堅固內(nèi)固定，然后拆除或維持牽引數(shù)天；二是利用器械，如復(fù)位鉗在手術(shù)中行骨折解剖復(fù)位并恢復(fù)咬合關(guān)系，行堅固內(nèi)固定后不用頜間牽引固定。國外尤其是ao/asif推崇后者，但技術(shù)要求較高，容易導致咬合干擾?？梢钥闯?，由于堅固內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，頜間固定成為下頜骨骨折手術(shù)治療的一種輔助手段，但決不能屏棄頜間固定在骨折治療中的作用，臨床上應(yīng)將兩者有機結(jié)合起來使用，有利于骨折的治療。此外，在粉碎性骨折、髁狀突骨折中頜間固定仍扮演重要的角色。

堅固內(nèi)固定最初追求骨折線間的絕對穩(wěn)定，以求骨折一期愈合，從而加快愈合。20世紀70年代末，國外曾大量使用加壓鋼板，但實踐證明，它的操作不易掌握，臨床效果與更易掌握的小鈦板無異，還存在壓力性骨吸收和應(yīng)力屏蔽等作用，影響愈合后期骨折的改建。不少學者通過實驗和臨床研究，對堅固內(nèi)固定(rigid fixation)的概念提出了疑問，因此。ao/asif在1994年將其修改為功能穩(wěn)定性固定(functional stable fixation)，目前小鈦板技術(shù)已成為下頜骨骨折固定的主流。

2接骨板放置的位置與數(shù)量

堅固內(nèi)固定的種類有：鈦接骨板、拉力螺釘、加壓鋼板和橋接鋼板等，其中鈦接骨板臨床使用最廣泛。因固定的穩(wěn)定性與接骨板放置的位置和骨折的生物力學特點有重要關(guān)系，所以接骨板放置的位置與數(shù)量有一定原則，并不是隨意放置或越多越好。1978年，shampy建立了下頜骨接骨板放置的理想線。此線代表下頜骨骨折的張力線，分三個區(qū)域，第一個在兩側(cè)下頜骨體中部接近牙列，放置一塊鋼板；第二個在兩側(cè)頦孔之間區(qū)域，放置兩塊鋼板；第三個在下頜骨外斜線部位，放置一塊鋼板。在理想線上放置鋼板，可有效地對抗下頜骨在功能活動中產(chǎn)生的張力。但在臨床應(yīng)用中，為避免位于下頜骨體中部下牙槽神經(jīng)血管束的損傷，常在下頜骨體部下緣放置一塊四孔小鈦板，近牙槽處放置一塊微型鈦板，同時對抗張力和扭力。頦部骨折雖然移位并不大，但下頜骨在功能活動中，頦部下緣張力較大，故一般認為頦部應(yīng)放置兩塊小鈦板，即下緣放小鈦板，上緣放微型鈦板。下頜角骨折是最易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的部位，故鈦板放置的部位和數(shù)量常有不同，口內(nèi)進路常在外斜線固定一塊六孔小鈦板。ellis認為這是最好的固定形式。他通過各種固定形式的臨床對比研究，發(fā)現(xiàn)一塊鈦板固定術(shù)后并發(fā)癥最少。但也有學者認為下頜角外斜線一塊鈦板固定強度不足，尤其不足以對抗對側(cè)下頜骨功能活動時產(chǎn)生的骨折下緣的張力及扭力，因此主張在骨折下緣再固定一塊四孔小鈦板。目前認為下頜角骨折上緣放強度大的鋼板，下緣放強度低的鋼板。臨床常用的固定螺釘為5～7 mm單皮質(zhì)自攻螺釘。

接骨板固定的理想線

拉力螺釘?shù)倪m應(yīng)證為頦部或下頜角的劈裂斜形骨折。它是在骨折近端和遠端制作不同口徑的釘?shù)?，或使用前部直徑大于后部的螺釘，使螺釘在旋入時僅對遠端骨折段產(chǎn)生拉力。當兩骨斷面被拉到一起后即產(chǎn)生壓力，使骨折斷面貼合。拉力螺釘應(yīng)用時講究角度精確和經(jīng)驗，進釘角度應(yīng)是骨折線垂線的角平分線，制備釘?shù)狼皯?yīng)確保骨折復(fù)位和對好咬合關(guān)系，才能保證釘?shù)酪恢?，獲得良好固定效果。

加壓鋼板分動力(dcp)和偏心加壓鋼板(edcp)，是一種固定強度與穩(wěn)定性較好的鋼板，但它的操作難度較大，技術(shù)要求較高，未經(jīng)過訓練和無使用經(jīng)驗的醫(yī)生不易掌握，容易出現(xiàn)術(shù)后咬合干擾等并發(fā)癥，因而臨床應(yīng)用尚不普及。橋接鋼板主要用于下頜骨粉碎性骨折。

3手術(shù)入路

下頜骨骨折的手術(shù)入路有口外與口內(nèi)入路，以往多采用口外入路，如頦下、頜下和下頜角切口，可使骨折復(fù)位、固定在直視下進行。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，人們對面部美容的重視，手術(shù)越來越多地采用口內(nèi)入路，雖然視野受到一定限制，但避免了手術(shù)疤痕。頦部骨折可用下唇前庭溝切口，下頜角骨折可采用翼頜韌帶-磨牙后區(qū)-前庭溝切口，暴露骨折線，直視下復(fù)位，固定骨折。對于體部骨折，為了使螺釘垂直旋入骨面，可在口外相應(yīng)的皮膚上作0.5 cm切口，將隧道鏡放入，在口外進行鉆孔并固定螺釘。據(jù)文獻報告，采用口內(nèi)入路進行下頜骨骨折堅固內(nèi)固定，術(shù)后感染發(fā)生率與口外入路無差別，主要發(fā)生在下頜角骨折，與固定的穩(wěn)定性和是否存在阻生牙有關(guān)。

4堅固內(nèi)固定術(shù)應(yīng)注意的問題

4.1頜間固定的作用

在沒有可靠的方法和器械保證恢復(fù)、維持咬合關(guān)系的情況下，頜間固定的作用仍不可替代。術(shù)前一天，可先進行頜間牽引，這樣既可使錯位的骨折逐漸復(fù)位，利于手術(shù)時復(fù)位，同時幫助固定前咬合關(guān)系的維持，當接骨板固定完畢后再去除頜間牽引。術(shù)后根據(jù)咬合關(guān)系的恢復(fù)、骨折固定的穩(wěn)定性適時拆除牙弓夾板，或再維持牽引固定2～3 d，有些臨床醫(yī)生擔心小鈦板固定力不足，擔心咬合關(guān)系維持不好，術(shù)后仍作持續(xù)牽引數(shù)周沒有必要，這樣既不利于患者即時行使功能，保持口腔衛(wèi)生，也不利于骨折在功能刺激下愈合。在堅固固定的前提下，頜間固定的作用是輔助咬合關(guān)系的恢復(fù)。

4.2防止咬合干擾

由于小鈦板、加壓鋼板屬于堅固固定，一旦固定不好，可能發(fā)生術(shù)后咬合干擾，雖然輕微干擾可通過術(shù)后調(diào)牙　合解決，但嚴重時必須重新手術(shù)。避免咬合干擾的方法是術(shù)中先精確對好并維持咬合關(guān)系，然后再固定骨折。這對牙弓夾板栓結(jié)的要求很高，術(shù)前牙弓夾板栓結(jié)要牢靠，不能松松垮垮，否則咬合關(guān)系難以保持，也難以作為張力帶使用。

4.3操作技術(shù)

選用接骨板種類對固定也有影響，經(jīng)驗不足的醫(yī)生往往隨便選用。線形骨折一般選用長四孔鈦板，內(nèi)側(cè)兩孔應(yīng)與骨折線有一定距離，才能固定牢靠；不要選用均四孔，因內(nèi)側(cè)兩孔距骨折線太近，容易導致術(shù)后螺釘松動，固定失敗。臨床上由于這種原因失誤的情況不在少數(shù)。此外，固定前應(yīng)將鋼板塑形，使之與骨面貼附，防止不良應(yīng)力的產(chǎn)生。用電鉆打孔時，應(yīng)不斷沖水，防止因速度過快產(chǎn)熱，釘洞周圍骨壞死吸收而使螺釘松動?？趦?nèi)進路應(yīng)注意釘洞與骨面垂直，用專用配套鉆，不能以克式針替代，不能作到與骨面垂直制備釘洞時，應(yīng)另做小切口借助導鏡完成。

4.4零張力固定

接骨板放置應(yīng)遵循零張力固定原則，鋼板應(yīng)放置在張應(yīng)力或扭力最大的部位，以克服下頜功能運動中的張力和扭力，不能隨意放置。如在下頜骨體部下緣僅固定一塊接骨板，那么單頜牙弓夾板必須作為張力帶保留，不能過早拆除，以使牙槽嵴區(qū)的張力為零，或在下緣鋼板上方5 mm再放一塊兩孔小鈦板作為張力帶，不保留牙弓夾板。

5髁狀突骨折的治療

髁狀突骨折是下頜骨的常見骨折，對于它的治療，歷來存在手術(shù)與非手術(shù)兩種觀點，除小兒髁狀突骨折應(yīng)慎重外，目前認為髁狀突脫出關(guān)節(jié)窩，向內(nèi)側(cè)成角30°～45°以上的畸形，升枝垂直距離明顯縮短導致咬合關(guān)系錯亂均為手術(shù)適應(yīng)證，非手術(shù)治療由于存在長期頜間結(jié)扎導致的張口受限、張口偏斜、關(guān)節(jié)強直等缺陷，越來越多學者選用手術(shù)治療。

5.1　手術(shù)入路

顳部-耳屏前切口(temporo-preauricular incision)：

該入路適于髁狀突頸部以上骨折，是常用手術(shù)進路，但使用中因擔心面神經(jīng)損傷而不敢分離，導致骨折線暴露不充分，骨折復(fù)位與固定困難。使用時應(yīng)注意不能作成直線切口。顳部切口可在顳筋膜淺面向前充分分離，耳屏前在顴弓根部和外耳道前壁沿骨膜向前分離翻瓣，垂直切口向下可到耳垂水平，耳垂區(qū)僅切開皮膚皮下即可，向前分離，然后用拉鉤向下、向前牽引皮瓣，使切口有向下向前旋轉(zhuǎn)的趨勢。將暴露區(qū)盡量向下，能充分顯露骨折，同時也可以保護面神經(jīng)總干(圖2)。髁狀突復(fù)位應(yīng)注意勿損傷其內(nèi)側(cè)的頜內(nèi)動、靜脈。此切口的優(yōu)點是接近骨折，可直視下操作；缺點是鋼板下部的螺釘不易垂直骨面，此外該切口易導致面神經(jīng)暫時性牽拉損傷。

頜下切口(submandibular incision)：

此切口適用于髁狀突低位或基部骨折，許多人喜用該切口是因為它安全，不易損傷面神經(jīng)分支。但最大的缺點是切口距骨折線較遠，無論髁狀突復(fù)位還是鋼板固定均困難，固定時打孔及擰螺釘難以做到與骨面垂直。另外，如髁突向前內(nèi)移位大，即使增加復(fù)位間隙，復(fù)位也將十分困難。

下頜后切口(retromandibular incision):

此切口適用于髁狀突基部或升枝骨折。切口平行于升枝后緣，自耳垂下方0.5 cm開始，向下至下頜角下方，長約4 cm。切開皮膚、皮下組織后向升枝后緣作鈍性分離翻瓣，然后進入腮腺包膜，在腮腺內(nèi)分離應(yīng)平行面神經(jīng)走行方向。經(jīng)常遇到面神經(jīng)下頜緣支和頸支，因而需要將其解剖游離加以保護。面后靜脈有時也需結(jié)扎，然后盡可能向上切開升枝后緣骨膜，顯露骨折部位，如暴露不充分，可做耳屏前切口與該切口相連接，可顯露髁狀突各個部位。該切口最大的優(yōu)點是可直視下對骨折進行復(fù)位固定；缺點是面神經(jīng)分支易受牽拉損傷。

除皺切口(rhytidectomy incision):

該切口是耳屏前切口與下頜后切口的結(jié)合，即將耳屏前切口在耳垂下繞向耳后，然后到枕后發(fā)際線，切口隱蔽，適用于髁狀突頸部和基部骨折。切開皮膚皮下，翻起皮瓣后向下向前牽拉，即可顯露升枝后緣，進入腮腺的操作同下頜后切口。其優(yōu)點是切口接近骨折，利于直視下復(fù)位固定；缺點是易牽拉損傷面神經(jīng)分支。

5.2固定方法

通常髁狀突骨折內(nèi)固定的部位在頸部外側(cè)面或后緣，一般用一塊小鈦板。但從穩(wěn)定性講，髁狀突骨折的張應(yīng)力在乙狀切跡處，壓應(yīng)力在頸部后緣，在這兩個部位各放一塊鋼板是最穩(wěn)定的，可有效地對抗功能負載。但由于手術(shù)進路的限制，這個目標不容易達到。因此，在髁狀突頸部側(cè)面固定一塊鋼板輔助頜間固定1～2周是目前常用的方法。也有用拉力螺釘固定的報告。

5.3術(shù)中應(yīng)注意的問題

髁狀突骨折復(fù)位不僅要恢復(fù)咬合關(guān)系，更應(yīng)注意將髁突頭就位于關(guān)節(jié)凹正常位置。要做到這一點，首先術(shù)前應(yīng)作好頜間牽引，以利于術(shù)中對好咬合關(guān)系。上述切口經(jīng)常遇到術(shù)中骨折側(cè)升枝上移導致復(fù)位間隙不足，不易尋找向內(nèi)側(cè)移位的髁突頭，此時可采用骨間隙撐開器或在下頜角打孔用粗鋼絲或巾鉗向下牽引下頜骨以增加復(fù)位間隙。髁突頭復(fù)位并確認咬合關(guān)系后再行接骨板固定。向前內(nèi)移位的髁狀突常有翼外肌附著，除非復(fù)位困難，復(fù)位時應(yīng)盡量不將其剝離，以保證髁狀突的部分血供。移位的關(guān)節(jié)盤應(yīng)復(fù)位或做修補。

作上述切口時，如髁突頭向前內(nèi)移位大，難以尋找，可行自乙狀切跡向下的升枝截骨，將移位的髁突頭和截下的升枝取出，在體外行解剖復(fù)位固定后重新放入關(guān)節(jié)凹，再行升枝堅固固定，雖然這種方法存在有髁狀突吸收的爭議，但它彌補了操作上的困難，可避免由于盲目尋找而損傷頜內(nèi)動靜脈，仍不失為較好的方法。

髁狀突骨折手術(shù)切口常顯露不充分或切口距骨折線較遠，故固定時應(yīng)注意打孔與擰螺釘要與骨面垂直，否則容易導致螺釘松動，固定失敗。解決的方法是在鄰近骨折區(qū)的皮膚做5 mm小切口，分離組織直達固定區(qū)，借助導鏡垂直打孔和擰螺釘?；虿捎门R近骨折并易于操作的切口，如下頜后和除皺切口。

6下頜骨骨折堅固內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥

堅固內(nèi)固定的并發(fā)癥主要有咬合干擾、傷口感染、神經(jīng)損傷、鋼板斷裂與螺釘松動。其中咬合干擾最常見，導致原因常為技術(shù)因素，如鋼板放置問題，術(shù)中術(shù)后咬合關(guān)系的維持，少數(shù)過早進硬食所致。多數(shù)患者通過門診調(diào)牙　合可以解決，少數(shù)則必須住院手術(shù)矯正。鋼板斷裂常發(fā)生在應(yīng)力較大的部位，或鋼板選擇不當所致，一般下頜骨骨折選用小鈦板而不用微型鈦板。螺釘松動則主要為技術(shù)原因，如螺釘距骨折線太近或術(shù)中制釘洞、擰螺釘未能與骨面垂直所致。

總之，下頜骨骨折的堅固內(nèi)固定治療應(yīng)遵循骨折和固定的生物力學原理，熟悉操作要領(lǐng)和規(guī)范，就能夠獲得良好臨床效果，降低并發(fā)癥。（實習編輯：楊薇）