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惡性骨腫瘤癥狀 王冰  北京大學(xué)第一醫(yī)院

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1、病人準(zhǔn)備

①病人術(shù)前3天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食。

②術(shù)前2天預(yù)防性應(yīng)用咖啡酸等止血藥。此類藥物具有降低血管通透性，提高凝血功能、縮短出血和凝血時間的作用。

③術(shù)前1天服緩瀉劑。

④術(shù)前3h清潔灌腸。術(shù)前做好病人的心理疏導(dǎo)，使病人以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù)。

2、麻醉準(zhǔn)備

骶骨腫瘤手術(shù)均采用全身低溫麻醉和控制性降壓。通常采用冰浴法和變溫毯法。①冰浴法術(shù)前在手術(shù)床面自下而上鋪電熱毯、中單、毛巾被、橡皮袋、中單。②變溫毯法只鋪變溫毯和中單。麻醉后行橈動脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測病人平均動脈壓和中心靜脈壓的變化，為術(shù)中降壓提供可靠的依據(jù)。術(shù)中微量泵靜注硝普鈉或酚妥拉明控制降壓。

3、體位準(zhǔn)備

為兼顧術(shù)中顯露處理腫瘤血管(前路)，切除骶骨腫瘤的血供(后路)，病人右側(cè)臥位，肩下墊40cm×25cm×25cm的軟枕，雙上肢平行置于托手架上，下腹部不做任何固定。消毒時先將病人側(cè)俯臥位消毒背部皮膚至右側(cè)的腋中線，上至肩胛下角，鋪無菌中單；然后病人平臥消毒腹部皮膚至右側(cè)的腋前線，上至乳頭線，鋪無菌中單；再消毒左下肢后用無菌襪套包裹。手術(shù)時先將病人腋下的軟枕向前移動10cm，使病人傾斜45°仰臥位，行前路手術(shù)；腹主動脈阻斷后，再將軟枕及病人向后移動20cm，使病人向前傾斜，取45°俯臥位，行后路手術(shù)。這種根據(jù)手術(shù)的不同階段而采取不同體位的方法，既可以使術(shù)野清晰，暴露完全，又保證術(shù)野無菌。

二、術(shù)中配合

1、降溫配合

降溫前連接各種監(jiān)護(hù)儀，電極用皮膚保護(hù)膜覆蓋，以免浸水后脫落；冰浴時病人呈頭高位，以免浸濕耳部，膝部墊高，以免因溫度較低造成病人關(guān)節(jié)損傷。病人胸前及會陰處遮蓋治療巾，防止冰塊直接接觸皮膚而引起室顫。降溫時先取小塊冰在病人胸前擦試，觀察病人對冷刺激的反應(yīng)，病人有雞皮疙瘩出現(xiàn)，證明麻醉深度不夠，需加深麻醉；若病人無反應(yīng)，則可降溫。降溫時將橡皮袋四周兜起，在病人四周放入冰水，由于病人身體大部分浸浴在冰水中，接觸面積大，降溫迅速，身體深部的溫度開始下降緩慢，10min后下降迅速。體溫下降與病人的胖瘦、體形及室溫、麻醉的深度有關(guān)，因此應(yīng)根據(jù)不同情況控制冰浴的時間。出浴后迅速用毛毯將水跡輕輕蘸干，避免損傷病人的皮膚。術(shù)中維持鼻咽溫34℃。術(shù)中輸入適量冷液體，有助于維持術(shù)中低溫，如輸入4℃的庫血1 000 ml/h病人的體溫可下降3～6℃。術(shù)后復(fù)溫時將液體和血液放入35℃水中加溫，不可超過38℃，以防發(fā)生溶血及輸液反應(yīng)。大量輸庫血后因濾器內(nèi)的微聚物可阻塞血流，需及時更換輸血器，監(jiān)測pct、bt、ct、血?dú)饧半娊赓|(zhì)。術(shù)后復(fù)溫使用電熱毯，最高溫度不宜超過45℃，同時在病人腹股溝、腋下、頸靜脈處使用熱水袋加速復(fù)溫，但應(yīng)注意復(fù)溫時因局部組織溫度較低，末梢循環(huán)差，復(fù)溫過快、過高均可使局部組織燙傷，甚至壞死。變溫毯是通過水箱內(nèi)循環(huán)水的溫度和與病人體表接觸，達(dá)到降溫和復(fù)溫的目的，降溫、復(fù)溫時均受到病人與變溫毯接觸面積大小的影響，故速度慢。

2、器械護(hù)士配合

骶骨腫瘤手術(shù)應(yīng)備好開腹器械和脊椎器械。前路行左下腹斜切口，切開腹壁肌肉，沿腹膜及輸尿管向右側(cè)鈍性剝離，顯露左側(cè)髂內(nèi)動脈，10號線結(jié)扎，游離腹主動脈，套入阻斷帶備用；再結(jié)扎骶中動脈，游離腫瘤前面。后路自第5腰椎至尾骨處做“工”字形切口，切開皮膚、逐層剝離，顯露骶椎棘突，咬骨鉗去除骶椎棘突及椎板，顯露骶管及骶神經(jīng)，手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)分清每根神經(jīng)，盡量保留雙側(cè)第3骶神經(jīng)，以防病人術(shù)后大小便失禁，其余神經(jīng)若被腫瘤侵犯可連同腫瘤一并切除，骶骨殘斷表面用骨臘止血。器械護(hù)士需根據(jù)手術(shù)方法密切配合。

3、巡回護(hù)士配合

開放兩條靜脈通路，分別使用20號、16號套管針，保證術(shù)中及時輸血、輸液，密切觀察病人的體溫、血壓及中心靜脈壓的變化。硝普鈉劑量一般為每分鐘0.5～0.8μg/kg，以血壓降低控制在術(shù)前血壓的30%～40%，老人和有心血管疾病者應(yīng)慎重，低血壓時腎臟的有效循環(huán)血量減少，尿的形成減少，可能造成腎臟功能衰竭，為此應(yīng)隨時觀察尿量，維持尿量每小時不少于0.5-1 ml/kg。

三、討論

1、正確的輸血輸液

骶骨腫瘤手術(shù)范圍大，術(shù)中失血多，需輸入大量的庫血，可能引起諸多并發(fā)癥，如枸櫞酸中毒、低鈣血癥、酸堿平衡紊亂、高鉀血癥、傳染性肝炎。又因庫血中喪失血小板，大量輸入易產(chǎn)生出血傾向，因此術(shù)前10天病人進(jìn)行自體備血，術(shù)中行血液稀釋時需維持血紅蛋白在7或8 g以上。針對每個環(huán)節(jié)的護(hù)理措施是：臺上應(yīng)備好各種止血物品，如：止血敷料、明膠海綿、熱鹽水紗墊；術(shù)中密切觀察尿量、尿色的變化，及時了解術(shù)中所用紗布的量，同麻醉醫(yī)生一起估計病人的出入量，并相應(yīng)調(diào)節(jié)輸血、輸液量的速度。

2、控制血壓

術(shù)野積血可使病灶及周圍的組織解剖關(guān)系辨認(rèn)不清而增加手術(shù)的難度，因此減少術(shù)中失血，為手術(shù)提供便利的條件，保障病人的安全，是此類手術(shù)的關(guān)鍵問題之一。解決的手段主要是術(shù)中控制性降壓，通常采用藥物和吸入安氟醚使血壓下降。在滿足手術(shù)的前提下，防止血壓下降過快，以維持有效組織灌注，腫瘤切除后應(yīng)停止降壓，使血壓回升到原來水平，充分止血，以免術(shù)后繼發(fā)出血。術(shù)后搬動病人時應(yīng)注意觀察病人的血壓及引流袋的引流量，及時補(bǔ)充血容量。（責(zé)任編輯：小雨）