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下肢靜脈曲張怎么治療 劉正軍  南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

目前下肢 靜脈曲張的發(fā)病率在城市已占總?cè)丝诘模担プ笥??；谌绱烁叩陌l(fā)病率，近幾年來全國各地的血管外科如雨后春筍般涌現(xiàn)。下肢 靜脈曲張已成為各地血管外科門診或病房的首要病種。

傳統(tǒng)上的靜脈曲張手術(shù)是抽剝大隱靜脈主干同時對小腿曲張靜脈做多切口剝離，這種手術(shù)方式由于切口長，創(chuàng)傷大，痛苦多，使得病人的住院時間一般在一周左右。

近十年來，靜脈曲張的微創(chuàng)治療手段逐步出現(xiàn)。

激光腔內(nèi)閉合術(shù)手術(shù)（ｅｖｌｔ）是一種利用特殊波長的激光，通過光纖介入到大隱靜脈主干然后進行靜脈閉合，這種技術(shù)一定程度避免了抽剝大隱靜脈所帶來的一些并發(fā)癥。比如：血腫、隱神經(jīng)損傷等。

和激光類似治療原理的技術(shù)還有：射頻閉合技術(shù)和冷凍閉合技術(shù)。這３項技術(shù)的共同點都是避免了大隱靜脈抽剝。但是，對于小腿的曲張靜脈卻無能為力，往往還得結(jié)合傳統(tǒng)的剝離手術(shù)。臨床實際中激光治療的復(fù)發(fā)率較高，主要發(fā)生在醫(yī)生經(jīng)驗不足和大隱靜脈口徑過大等情況。另外，激光治療一周后大腿的條索狀靜脈炎導(dǎo)致的不適也是許多病人的主訴之一。

刨吸技術(shù)（ｔｒｉｖｅｘ）是針對小腿廣泛靜脈曲張的患者而設(shè)計的，利用皮下光源照射來定位曲張靜脈，然后利用刨吸系統(tǒng)來去除曲張靜脈。這項技術(shù)只需在小腿上做２個切口，就解決了小腿曲張靜脈的問題。然而，刨吸技術(shù)不適用于大隱靜脈的主干的處理。還有刨吸術(shù)嚴格意義來講并不微創(chuàng)，看上去切口少而小，但是皮下的創(chuàng)傷較大。

硬化劑注射無需麻醉，無需開刀，費用低廉。但是問題多多。主要硬化劑包括魚肝油酸鈉和聚桂醇。然而，硬化劑注射存在著巨大的風險；一是硬化劑注射液外滲的話，可導(dǎo)致皮膚壞死。二是硬化劑一旦流入深靜脈，可導(dǎo)致血栓形成，嚴重者發(fā)生肺栓塞。近年來，國際上對硬化劑注射作了一系列改良，如：微泡沫技術(shù)（ｍｉｃｒｏｆｏａｍ）的出現(xiàn)，可使得閉塞效果更好的同時，減少硬化劑的濃度和用量，極大避免了過去的并發(fā)癥。然而，硬化劑注射對于大隱靜脈主干的處理效果很差。在臨床上由于復(fù)發(fā)率較高，加上國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的因素，使得應(yīng)用并不廣泛。部分小醫(yī)療機構(gòu)把硬化劑注射包裝成“最新療法”“溶栓通脈”“介入導(dǎo)融”等等，具有一定的欺騙性。目前我認為泡沫劑用于術(shù)后殘余或局部的靜脈輔助治療比較合理。

ｃｈｉｖａ手術(shù)是所有微創(chuàng)手術(shù)中對人體創(chuàng)傷最小的，痛苦也最小。ｃｈｉｖａ是法語ｃｕｒｅ?。悖铮睿螅澹颍觯幔簦颍椋悖濉。澹簟。瑁澹恚铮洌睿幔恚椋瘢酰濉。洌濉。?prime;ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｅ　ｖｅｉｎｅｕｓｅ?。澹睢。幔恚猓酰欤幔簦铮椋颍宓暮喎Q。ｃｈｉｖａ手術(shù)一反過去的破壞性、廢棄性手術(shù)原理，通過術(shù)前對靜脈血流動力分析，來進行血流改道手術(shù)。ｃｈｉｖａ的優(yōu)點很明顯：（１）保留了人體的大隱靜脈主干，可用于靜脈流通，可作為未來其他疾病所需的血管移植材料；（２）局部麻醉就可以進行，病人術(shù)后即可以下地行走，無需住院觀察；（３）由于保留了大部分血管，術(shù)后幾乎無疼痛感，而且避免其他手術(shù)可能存在的神經(jīng)、淋巴回流的損傷問題。但是，由于ｃｈｉｖａ　手術(shù)需要主刀醫(yī)生要親自做術(shù)前ｂ超靜脈檢測描記，耗時很長，且對醫(yī)生的技術(shù)要求很高，因此限制了國內(nèi)一般醫(yī)院開展。目前僅限于部分涉外醫(yī)院開展，且收費較高，只適用于早期靜脈曲張患者。

我國各地血管外科在治療靜脈曲張方面取得很大的進展和成果。不過綜觀全局，國內(nèi)在治療靜脈曲張仍然存在了一些問題。

第一，過度醫(yī)療的問題。靜脈曲張手術(shù)是一項較為普通的手術(shù)，術(shù)前的診斷對于大部分病人來講應(yīng)該比較簡單明確。應(yīng)該說，對于一位有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生來講，通過體格檢查就可以明確診斷。這樣看來，絕大部分病人在術(shù)前并不需要做深靜脈的ｂ超和造影。而事實上，有相當?shù)尼t(yī)療機構(gòu)動則就采用深靜脈造影，使得病人有冒造影所帶來的一系列并發(fā)癥的風險。如：造影劑量過敏或是血栓形成等。同時造影明顯增加了病人的治療成本，延長了手術(shù)的等待時間。不過，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生或是臨床較為疑難的病例，靜脈造影還是必要的。在術(shù)后，許多醫(yī)療機構(gòu)對靜脈曲張手術(shù)病人采用抗生素治療也是不恰當?shù)?。因為大隱靜脈手術(shù)如果沒有感染性潰瘍的情況下，是屬于無菌手術(shù)類別，沒有使用抗生素的指證。在術(shù)前或術(shù)后的這些不科學的措施在一定程度上可以視為“過度醫(yī)療”。這里有醫(yī)生的理念和學術(shù)水平高低因素，也不否認有經(jīng)濟上的利益驅(qū)使。

第二，術(shù)式的選擇問題。有不少醫(yī)療機構(gòu)在選擇術(shù)式上依賴于該機構(gòu)所擁有的設(shè)備，而不是針對病人的具體病情。由于治療靜脈曲張的設(shè)備價格均比較昂貴，如：激光、射頻、刨吸等設(shè)備均在數(shù)十萬人民幣以上，大部分醫(yī)院只采購其中的一臺設(shè)備。因此在市場營銷上，大部分醫(yī)院只會宣傳其擁有的設(shè)備技術(shù)如何好，夸大其治療的適應(yīng)范圍。也不難理解有些醫(yī)院說激光是治療靜脈曲張的最好手段。而另外一家醫(yī)院則聲稱射頻是治療靜脈曲張的最好手段。這些說法其實都不科學，就像開始所介紹的，每一種設(shè)備都有其優(yōu)點和缺點，要根據(jù)病人的具體病情選用其中一種或合用。

第三，治療效果的評判。靜脈曲張嚴格意義來講，它是許多種疾病的臨床表現(xiàn)，靜脈曲張本身除了影像美觀上的改變以外，本身對身體并無大礙，但是靜脈曲張長期發(fā)展所帶來的一些并發(fā)癥，如：血栓形成、潰瘍、水腫等，才是影響病人日常生活的主要因素。所以治療靜脈曲張的主要目的是防止這些并發(fā)癥或是出于美容的目的。對于靜脈曲張的效果評估應(yīng)該著重于病人的感受和生活質(zhì)量的改善，并且對于長期效果要進行隨訪。有些醫(yī)療機構(gòu)采用硬化劑注射在短期內(nèi)靜脈曲張確實會消失，但是由于病變主干靜脈沒有處理而導(dǎo)致大部分病人在數(shù)年后會復(fù)發(fā)。對于激光和射頻手術(shù)的評估，這幾年也發(fā)現(xiàn)如果不是有經(jīng)驗的醫(yī)生操作的話，大隱靜脈主干有可能出現(xiàn)再通現(xiàn)象導(dǎo)致復(fù)發(fā)。刨吸技術(shù)雖然只有兩個切口，但其創(chuàng)傷的范圍，面積大部分是在皮下，因此術(shù)后皮下淤血情況較為嚴重，需要繃帶包扎時間較長，中國病人難以接受術(shù)后恢復(fù)相對較慢。

第四，夸大藥物的治療效果。目前治療靜脈曲張的藥物經(jīng)臨床驗證有效的只有愛脈朗、脈之靈、消脫止。其他中藥、外用藥膏、注射“活血藥物”等都是忽悠百姓的虛假產(chǎn)品。即便是上述三種藥物，在臨床實際使用中也只能作為輔助用藥，不能替代手術(shù)。

我們?nèi)绻斫饬松鲜鏊f的問題，就應(yīng)該知道不能盲目地告訴病人什么技術(shù)是最好的，而只能在檢查病人以后告訴他什么是最適合的。規(guī)范的靜脈曲張治療過程，住院時間一般在兩天之內(nèi)。（當然病人患有其他身體疾病的除外）目前。歐美流行的的當日手術(shù)（ｄａｙ?。螅酰颍纾澹颍┯捎诰邆涮匦枇鞒?、細針非脊髓腔內(nèi)麻醉或局麻、專家全程主刀、早期恢復(fù)、無需住院等優(yōu)勢，手術(shù)的便捷性和安全性大大提高，也得到越來越多患者的歡迎。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟和住院時間的縮短使得靜脈曲張的治療變得史無前例的簡單，這樣原來對手術(shù)有顧慮的病人就會重新選擇手術(shù)治療。我預(yù)計，血管外科的經(jīng)脈曲張病人將會越來越多，對醫(yī)生的要求也越來越高。作為血管外科醫(yī)生，要堅持科學看病，不斷創(chuàng)新。(實習編輯:王楠)