機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的體會
臨床麻醉學(xué)雜志 2000年第5期第16卷 臨床經(jīng)驗
作者：薛冬云 楊玉欣
單位：福建省泉州市第一醫(yī)院麻醉科362000
慢性阻塞性肺疾病（copd）并急性呼吸衰竭（arf）是臨床重癥之一，機械通氣的合理應(yīng)用，提高了該類患者存活率?，F(xiàn)將我科5例copd并arf患者機械通氣治療結(jié)果報告如下。
資料與方法
5例copd患者，男4例，女1例，年齡53～75歲，平均62.6±7.6歲，病史6～12年，平均9.2±1.7年。5例均為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并慢性肺源性心臟病，均為呼吸道感染誘發(fā)急性ⅱ型呼吸衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)：pao2＜8.0kpa、paco2≥6.67kpa。4例意識呈昏迷狀態(tài)，1例意識清楚，5例患者均先行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，3天后均行氣管造口術(shù)。使用drager evitaⅱ呼吸機治療。予同步間歇指令通氣（simv）和壓力支持通氣（psv）輔助呼吸，參照動脈血氣結(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。
結(jié)果
5例患者機械通氣前后的動脈血氣分析見表1。
表1 5例患者機械通氣前后動脈血氣分析變化（±s）
機械通氣前機械通氣后
穩(wěn)定狀態(tài)
ph值7.266±0.0397.357±0.020*
pao2（kpa）7.54±0.3811.33±1.22*
paco2（kpa）13.51±1.589.41±0.86*
與機械通氣前比較，*p＜0.01 5例患者均搶救成功出院，意識清醒時間3～7小時，脫機時間5～13天，平均8.6±2.3天。
討論
copd并arf，在經(jīng)積極的抗感染、祛痰、擴張支氣管、控制性氧療、酌情加用呼吸興奮劑治療后，如一般情況及呼吸功能仍無改善或進一步惡化，即可考慮行機械通氣治療。以出現(xiàn)明顯的神志障礙、嚴(yán)重低氧，ph過度下降和co2分壓進行性上升癥狀時使用機械通氣指征最強［1，2］。本組5例患者4例呈昏迷狀態(tài)，自主排痰能力喪失，ph 7.266±0.039、pao27.54±0.38kpa、paco213.51±1.58kpa，均經(jīng)及時建立人工氣道和機械通氣治療后，意識很快恢復(fù)清醒，動脈血氣分析結(jié)果明顯改善。
5例患者都予simv＋psv輔助呼吸。simv方式下患者的呼吸中兼有機械通氣和自主呼吸成分，患者既間斷得到機械通氣支持，又允許通過自主呼吸自行調(diào)整通氣水平，使之接近緩解期狀態(tài)。psv是一種較為接近生理狀況的通氣方式，患者在每次吸氣時都會得到一預(yù)置水平的輔助壓力來幫助吸氣。simv與psv配合使用可幫助改善通氣和撤機，撤機時先將simv頻率逐步下調(diào)至2～4次／分，再將psv吸氣輔助壓力水平下調(diào)到剛可克服呼吸機管道阻力的水平（一般為0.49kpa），穩(wěn)定4～6小時后即可考慮脫機。
copd患者撤機是一個較其他病種相對困難的問題，撤機前患者的pao2和paco2均應(yīng)大致保持在copd緩解期水平。糾正水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀和低氯，保持循環(huán)功能穩(wěn)定，注意營養(yǎng)支持問題，這些都是成功撤機的關(guān)鍵。
copd患者因氣道阻力增加和肺胸廓彈性回縮力弱，呼氣不完全，肺泡內(nèi)余留氣體增多，產(chǎn)生呼氣末肺泡內(nèi)正壓，稱作內(nèi)源性呼氣末正壓（peepi）。peepi可引起許多并發(fā)癥，如氣壓傷、影響靜脈回流、增加肺血管阻力，降低左室順應(yīng)性使心輸出量降低和引起低血壓［3］。本組5例患者均在機械通氣后出現(xiàn)不同程度低血壓，予補充血容量、小劑量多巴胺后使血壓維持穩(wěn)定。2例治療期間出現(xiàn)上消化道出血，可能與呼吸衰竭的應(yīng)激反應(yīng)以及正壓呼吸使胸腔內(nèi)壓升高、靜脈血回流受阻、胃腸粘膜充血有關(guān)，經(jīng)及時置入胃管和給予制酸藥后，出血均停止，5例患者無1例出現(xiàn)氣胸。
參考文獻
1，王辰．慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的機械通氣治療．見：劉又寧，陳良安，俞森洋，主編．機械通氣與臨床．第2版．北京：科學(xué)出版社，1998.341．
2，王辰．慢性阻塞性疾病急性發(fā)作期．見：王保國主編．實用呼吸機治療學(xué)．第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.176．
3，揭志軍．內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生機制及其處理．國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，1997，4：214．（實習(xí)編輯：小鹿）
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