急性呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱急性呼衰)是食管胃吻合術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療困難，死亡率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，目前急性呼衰已成為食管賁門癌術(shù)后主要死亡原因之一。我科1985～1997年，共行食管胃吻合術(shù)4 186例，術(shù)后并發(fā)急性呼衰26例，搶救成功18例，死亡8例。護(hù)理體會(huì)如下。
1 臨床資料
本組26例，男21例，女5例。年齡42～78歲，平均64.6歲。病變位于食管上段8例，中段10例，下段4例，賁門部4例。病變長(zhǎng)度3～10 cm。均在全麻下手術(shù)，行食管大部切除加左頸部食管胃吻合術(shù)22例，賁門癌切除加主動(dòng)脈弓下食管胃吻合術(shù)4例。手術(shù)時(shí)間為110～150 min，平均138 min。
術(shù)前有長(zhǎng)期吸煙史19例，吸煙指數(shù)≥400者15例；慢性支氣管炎史16例，肺心病心衰史2例，慢性肺結(jié)核病史4例；高血壓史7例，其中4例有冠狀動(dòng)脈供血不足。術(shù)前均粗測(cè)肺功能，憋氣試驗(yàn)＞30 s者6例，25～30 s 18例，＜25 s 2例。術(shù)前行通氣功能檢查15例，實(shí)測(cè)值占預(yù)測(cè)值比例：用力肺活量(fvc)為52.6%～65.8%，平均58.2%，第1 s用力呼氣容積(fev1)為51.2%～66.3%，平均55.1%；最大呼氣中段流量(mmef)為0.8～2.4 l/s，平均2 l/s。術(shù)前查動(dòng)脈血?dú)?6例：pao2＞10 kpa者2例，8～9.3 kpa者12例，＜8 kpa者2例；paco2＞6.6 kpa者6例。
本組急性呼衰發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)4例，術(shù)后24～72 h 22例。表現(xiàn)為胸悶、氣急，呼吸淺快(30～40/min)，痰多、粘稠、不易咳出，咳痰無力，煩躁不安。其中20例表現(xiàn)不同程度的心功能不全癥狀，出現(xiàn)脈率快、血壓高，6例有心律紊亂。聽診雙肺呼吸音低，有大量干濕性羅音或痰鳴音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥。
治療：?jiǎn)渭兠嬲只虮侨┭?例，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸8例，氣管切開加面罩供氧15例。其他綜合治療包括選擇有效抗生素，解除支氣管平滑肌痙攣，霧化吸入，限制液體入量，適量應(yīng)用激素，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑糾正心功能不全等。
2 原因分析
本組病例具有高齡(平均年齡64.6歲)，長(zhǎng)期大量吸煙史，慢性肺部疾患史，肺通氣儲(chǔ)備功能降低，高血壓、心功能不全，病變位置高、病期晚及營(yíng)養(yǎng)不良等特點(diǎn)。加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中過于擠壓損傷肺組織，或麻醉不平穩(wěn)、氣管插管反復(fù)多次致喉頭或氣管粘膜損傷；吸痰不徹底，使通氣和換氣功能降低；術(shù)中、術(shù)后輸液過多過快，致容量負(fù)荷過多等多種原因，引起心功能不全、肺水腫而致呼衰。
3 護(hù)理
3.1 嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)后每30～60 min測(cè)量r、p、bp的變化并記錄。持續(xù)吸氧4～6 l/min。注意神志改變，了解有無液氣胸、肺炎、肺不張，喉返神經(jīng)損傷(聲嘶)，多根肋骨骨折等合并癥存在，因這些因素均可加重肺功能不全，導(dǎo)致急性呼衰發(fā)生。有學(xué)者指出，實(shí)際上呼吸功能不全早在術(shù)后即已存在，多因未引起重視而延至術(shù)后2～3 d病情加重、癥狀明顯時(shí)才覺察［1］。因此，對(duì)高齡、長(zhǎng)期大量吸煙、有慢支史及心肺功能不全等因素存在的患者，如術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)面罩或鼻塞供氧癥狀不緩解甚至加重者，應(yīng)考慮有呼衰發(fā)生的可能，盡早識(shí)別并予處理，有助于呼衰的搶救。
3.2 機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理：機(jī)械輔助呼吸是治療呼衰的重要措施，對(duì)呼吸困難及低氧血癥者，經(jīng)給氧、呼吸道物理療法不能糾正時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。本組8例使用呼吸機(jī)輔助呼吸。吸氧濃度(fio2)開始為0.5～0.6，缺氧糾正后改為0.4，潮氣量為10～15 ml/kg，呼吸頻率12～18/min，吸∶呼為1∶1.5～1∶2.5，呼氣末正壓(peep)為0.5～1 kpa，心功能不全患者維持低peep。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免呼吸性酸或堿中毒的發(fā)生，維持pao2≥8 kpa。長(zhǎng)時(shí)間低頻率同步間歇指令性呼吸(simv)可加重呼吸肌疲勞，故生命體征平穩(wěn)后應(yīng)及時(shí)脫機(jī)。當(dāng)fio2≤0.4，pao2≥9.3 kpa，paco2≤6.7 kpa，通氣量≤10 l/min時(shí)改為持續(xù)加壓正壓給氧(cpap)，穩(wěn)定后試行脫機(jī)，改為面罩供氧。8例患者經(jīng)上述處理后呼吸衰竭得到糾正，病情穩(wěn)定，于2～4 d脫機(jī)，呼吸功能良好。
3.3 氣管切開的護(hù)理：氣管切開可減少呼吸道死腔，增加通氣量，便于吸痰和控制肺部感染。盡早氣管切開是搶救呼衰成功的關(guān)鍵［1］。對(duì)無條件行機(jī)械通氣者，應(yīng)盡早行氣管切開。氣管插管輔助呼吸3～5 d，癥狀無明顯改善者也應(yīng)行氣管切開。本組15例于術(shù)后2～5 d行氣管切開術(shù)。①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，預(yù)防感染。保持局部敷料干燥。定時(shí)消毒氣管內(nèi)套管。氣管內(nèi)滴入氯霉素眼藥水1～2 gtt，1/2 h，或菌必治1 g加生理鹽水100 ml，以1～2 gtt/min的速度從氣管套管旁開小管中持續(xù)滴入，效果更為理想。②及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)注意觀察病情，如有紫紺、煩躁等應(yīng)立即停止吸痰給予吸氧。
3.4 鼓勵(lì)咳痰：協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸。霧化吸入，2～3/d，每次15～20 min。對(duì)肺部有哮鳴音的患者給予氨茶堿0.25加50%葡萄糖注射液20 ml緩慢靜推，以解除支氣管平滑肌痙攣。
3.5 嚴(yán)格限制輸液量及速度：禁食期間輸液量＜50ml/(kg*d)，速度為30～40 gtt/min。對(duì)伴有心功能不全的患者應(yīng)及時(shí)用強(qiáng)心利尿劑，如西地蘭0.2～0.4 mg加50%葡萄糖注射液20 ml，緩慢靜推，速尿20 mg靜推，4～6 h后可重復(fù)使用。本組20例合并心功能不全患者均用強(qiáng)心利尿劑，其中6例重復(fù)用4～7次后心功能得以改善。
3.6 基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔干燥平整，定時(shí)協(xié)助翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，本組26例術(shù)后均靜脈滴入復(fù)方氨基酸500 ml，1/d，持續(xù)5～10 d；6例輸入白蛋白10 g，1/d，持續(xù)3～8 d；12例術(shù)后輸血600～1 200 ml。
3.7 心理護(hù)理：患者因手術(shù)后切口疼痛，特別是呼吸困難的加重，使之產(chǎn)生恐懼、悲觀、失望心理。尤其是需要?dú)夤芮虚_或氣管插管輔助呼吸的患者，更是顧慮重重。我們針對(duì)這些特點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理，以取得患者信任，使患者穩(wěn)定情緒，積極配合治療和護(hù)理。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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