克羅恩病是消化道慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，大多數(shù)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，需要再次外科治療。國(guó)內(nèi)因患者和醫(yī)生對(duì)該病重視不夠，手術(shù)率不高。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后1年內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有28%-73%的患者腸黏膜炎癥復(fù)發(fā)，接近50%的患者出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和臨床治療尤其重要。
cd手術(shù)后復(fù)發(fā)包括臨床、內(nèi)鏡下、組織學(xué)和影像學(xué)復(fù)發(fā)等。臨床復(fù)發(fā)主要指臨床癥狀復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，cd活動(dòng)指數(shù)(cdai)>200。組織學(xué)復(fù)發(fā)主要指腸黏膜組織內(nèi)炎癥改變，出現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)改變，腸上皮細(xì)胞增生、壞死或者脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)和潰瘍形成等。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)主要指在無(wú)臨床出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口和近端腸管黏膜炎癥改變，一般在術(shù)后6月接受內(nèi)鏡復(fù)查確診。
術(shù)后復(fù)發(fā)的治療
目前對(duì)cd術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床治療仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療指南，除在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療、圍手術(shù)期對(duì)癥治療外，胃腸內(nèi)科和外科專家應(yīng)一起病歷討論，根據(jù)病人的情況制定合理的手術(shù)切除方案，術(shù)后應(yīng)囑托患者戒煙，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。
1.5-asa：使用5-asa類藥物預(yù)防性降低cd術(shù)后復(fù)發(fā)仍然存在著爭(zhēng)議，既往臨床分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后口服5-asa可以降低cd的術(shù)后復(fù)發(fā)率和腸黏膜炎癥程度，但來(lái)自意大利的大宗病例臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)5-asa僅能降低18%患者的內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)?；?-asa有限作用，對(duì)于一些無(wú)癥狀的低?；颊邿o(wú)需預(yù)防性治療。歐洲ibd共識(shí)指南推薦>2g/d的5-asa預(yù)防性治療可以降低cd術(shù)后復(fù)發(fā)。
2. 糖皮質(zhì)激素：臨床研究顯示糖皮質(zhì)激素可能對(duì)部分病人有效，可以緩解吻合口以及近端黏膜炎癥反應(yīng)，但因長(zhǎng)期使用伴隨有嚴(yán)重副作用，臨床療效仍有待觀察，但對(duì)預(yù)防cd術(shù)后復(fù)發(fā)是無(wú)效的。
3. 抗生素：文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)后7天內(nèi)開(kāi)始使用甲硝唑(20 mg/kg/d)，連續(xù)3月，明顯降低cd術(shù)后內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。其他研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用奧硝唑(1g/d)治療1年后cd臨床復(fù)發(fā)率亦顯著降低。盡管使用這類藥物使cd臨床復(fù)發(fā)有降低趨勢(shì)，但因長(zhǎng)期使用有嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。
4. 免疫抑制劑：硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤(aza/6-mp)可有效地治療cd，控制癥狀，維持病情緩解，且可以有效地控制cd術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后2-4周開(kāi)始使用aza(2-2.5 mg/kg)治療，3月后結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)率為34.3%，而對(duì)照組為52.6%;1年治療后結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)為43.7%，而對(duì)照組有69%，且aza治療后內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級(jí)也顯著降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期維持aza治療3年以上者，5年存活率也顯著延長(zhǎng)。而氨甲喋呤(mtx)在cd術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床治療中報(bào)道甚少。
5. 益生菌：盡管研究發(fā)現(xiàn)糞便內(nèi)細(xì)菌抗原在cd術(shù)后復(fù)發(fā)中起著重要作用，且術(shù)后復(fù)發(fā)多在細(xì)菌濃度較高的吻合口和近端小腸區(qū)域，但臨床研究發(fā)現(xiàn)益生菌治療對(duì)cd術(shù)后復(fù)發(fā)的療效仍不肯定。
6. 生物免疫治療：近期報(bào)道在手術(shù)后2-4周后靜脈使用infliximab(5 mg/kg)治療，第0、2、6周各一次，然后間隔8周使用一次，1年后內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥復(fù)發(fā)率為9.1%，顯著低于對(duì)照組84.6%，內(nèi)鏡下黏膜炎癥分級(jí)也明顯降低;組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)率為27%，明顯低于對(duì)照組85%;而臨床癥狀緩解率為90.9%，明顯高于對(duì)照組15.4%;cdai積分也處于較低的水平。因此，抗tnf單克隆抗體在控制cd患者的臨床癥狀、維持緩解和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)中起著極其重要的作用。
四、cd術(shù)后臨床處理方案
首次手術(shù)治療者，若僅為腸管狹窄、無(wú)吸煙的低危患者，術(shù)后一般無(wú)需要藥物治療，6-12月后復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，若未發(fā)現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)，每年內(nèi)鏡檢查隨訪，不需治療。對(duì)于有吸煙史、合并腸穿孔、病變累及回腸-結(jié)腸、切除范圍>10 cm的高?；颊?，術(shù)后使用5-asa(3-4 g/d)預(yù)防性治療，6-12月后復(fù)查結(jié)腸鏡，若未見(jiàn)炎癥復(fù)發(fā)，每年內(nèi)鏡檢查隨訪，不需治療;若發(fā)現(xiàn)腸黏膜炎癥復(fù)發(fā)，則口服aza(2.0-2.5 mg/kg/d)或者6-mp(1.0-1.5 mg/kg/d)長(zhǎng)期維持治療，每年結(jié)腸鏡隨訪。對(duì)于再次手術(shù)治療患者，建議戒煙，使用aza(2.0-2.5 mg/kg/d)或者6-mp(1.0-1.5 mg/kg/d)治療，6-12月復(fù)發(fā)結(jié)腸鏡檢查，若無(wú)復(fù)發(fā)，繼續(xù)維持治療，每年結(jié)腸鏡隨訪;若內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)，建議使用infliximab治療。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）
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