在近日召開的2019年度全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰會議上，與會人員提出，當前，醫(yī)療保障制度面臨的改革任務艱巨，涉及方方面面利益的調(diào)整。因此，更要在堅持基金安全的前提下，將老百姓的獲得感作為改革的動力和方向。

把好基金使用關口

數(shù)據(jù)顯示，2018年全國基本醫(yī)療保險基金總收入2.03萬億元，基金支出1.69萬億元。醫(yī)?；饘ΡＵ?3多億人口的健康權益發(fā)揮了重要作用，但要實現(xiàn)有效監(jiān)管，仍面臨不少難題。

中國勞動和社會保障科學研究院院長金維剛指出，目前，醫(yī)保的違法違規(guī)行為日益專業(yè)化、集團化、規(guī)?；?，涉及金額越來越大，手段日漸高明、隱秘，查處難度大大增加，醫(yī)保管理和執(zhí)法監(jiān)督人員嚴重不足的問題也愈發(fā)凸顯。

“此外，我國還沒有出臺專門的醫(yī)療保障法律法規(guī)。”金維剛說，“完備的醫(yī)療保障法律法規(guī)體系是醫(yī)療保障監(jiān)督的基石，應當加緊研究制定專門的醫(yī)療保障法，其中應設置醫(yī)療保障監(jiān)督專門章節(jié)，進行專項的法律規(guī)范。”

北京醫(yī)院副院長孫紅則表示，為確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，醫(yī)療機構應將風險防范擺在首位。該院將落實協(xié)議管理相關義務作為確保基金安全的重要抓手，從管理層到臨床醫(yī)務人員，逐級培訓和學習，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容嚴格梳理醫(yī)療行為，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。同時，建立約談機制，“不僅約談醫(yī)務人員，也約談可能涉及騙保的患者，進而把好醫(yī)?；鹗褂藐P口”。

醫(yī)保醫(yī)療應相向而行

規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)?；鸶咝褂?，全國醫(yī)療機構都在努力。“用好每一分老百姓的救命錢，始終是我們堅持的方向。”大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院黨委書記任萍表示，醫(yī)保支付與醫(yī)療服務行為應當相向而行，共同提升患者的獲得感，為此醫(yī)保支付方式改革須進一步暢通路徑。

據(jù)江蘇省徐州市醫(yī)保中心黨總支書記鄭同介紹，多年來，徐州市將定點醫(yī)療機構開展按病種收付費工作情況納入?yún)f(xié)議管理和考核范圍，加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，避免推諉病人、分解住院、診斷升級、放寬入院指征，以及各種形式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等行為的發(fā)生。同時，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、基金運行情況、醫(yī)療服務技術進步、管理水平進步等因素，統(tǒng)籌規(guī)劃、動態(tài)調(diào)整醫(yī)保基金分配方案，周密制訂按病種收付費工作實施計劃。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

鄭同說，徐州市通過按病種收付費規(guī)范了臨床路徑，減少不合理費用產(chǎn)生，通過價格談判在確保醫(yī)療機構盈余的同時減少基金支出，通過費用動態(tài)調(diào)整控制醫(yī)療總費用增長，通過“打包”收費明確參保人員付費標準。在簡化醫(yī)療機構結(jié)算流程的同時，切實提高參保人員待遇。

讓制度更具人性溫度

“醫(yī)改現(xiàn)在進入了深水區(qū)、攻堅期，但也是最有希望的時期。”陜西省醫(yī)保局副局長雷耀堂表示，推進“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)保應該作為主動的參與者，站在人民的立場。今年醫(yī)保部門的任務，除嚴厲打擊欺詐騙保行為外，抓好醫(yī)保目錄調(diào)整工作、深化藥品和醫(yī)用耗材招標制度改革、完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇保障政策等也是重點，方方面面的動作指向的都是提升老百姓的獲得感。

“比如，去年抗癌藥專項談判之后，陜西省第一時間通過省市聯(lián)動制定了落地辦法，確保這些抗癌藥能夠在醫(yī)療機構使用，確保相關患者能夠享受到改革福利。”雷耀堂表示，“醫(yī)保仍面臨艱巨的改革任務，比如當前城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保待遇上仍有差別。今后要實現(xiàn)參?；颊咂降认碛懈母锍晒t(yī)保改革須持續(xù)發(fā)力。”

發(fā)力點既在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進一步整合等制度完善上，也在醫(yī)保管理政策的精細化調(diào)整上。“對于一些特效藥、高價藥，醫(yī)保部門在制定報銷政策時，主要根據(jù)藥品說明書確定報銷范圍，由此造成超適應證用藥的患者面臨報銷難題。”北京大學腫瘤醫(yī)院婦科主任高雨農(nóng)建議，在醫(yī)保報銷政策制定過程中，應堅持治病救人的總宗旨，在確保基金安全的前提下，更多聽取醫(yī)生和患者意見，讓硬性的制度更具人性的溫度。

操作層面還要不斷完善

“醫(yī)保、醫(yī)療要相互促進。比如，按病種付費仍需進一步細化現(xiàn)實操作辦法。”高雨農(nóng)在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，一些合并多種疾病的患者，難以按單病種付費進行管理和治療，這等于給醫(yī)生出了難題。

“很多地區(qū)的按病種付費政策，醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構按照病種結(jié)算，參?；颊呷匀话错椖扛顿M結(jié)算，參保人員對醫(yī)保支付方式改革帶來的獲得感不強。”鄭同表示，“任何一種付費方式都有其優(yōu)勢，也必然存在弊端，應結(jié)合本地實際不斷完善，讓參保群眾享受到改革紅利。”

雷耀堂說，近期，國家醫(yī)保局在30個城市啟動DRG改革試點。DRG作為醫(yī)保支付的一種方式，要求做到精算、精確、精準、精細，醫(yī)院管理、醫(yī)保支付都要進行相應的改革，通過強化醫(yī)保標準化、精細化管理，完善對醫(yī)療服務的激勵和約束機制。“這項工作既是進行支付方式改革的抓手，也是需要各方共同推進的課題。”

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示，我國醫(yī)保改革在加快節(jié)奏，政策制定過程中既要充分與臨床一線醫(yī)務人員溝通，征求各方面的意見，也要進一步完善體制機制乃至法律保障。同時，通過加速藥物經(jīng)濟學、醫(yī)療技術評估等領域的研究，為改革提供科學依據(jù)。