食管的良性腫瘤有很多類型,但大多數(shù)除了引起令人煩心的癥狀外,很少有其他癥狀(參見第20節(jié)).平滑肌瘤是最常見的良性食管腫瘤,可為多發(fā)性,但大多數(shù)患者預(yù)后良好.

大多數(shù)原發(fā)性食管惡性腫瘤是癌.最常見食管惡性腫瘤是鱗狀上皮癌,其次是腺癌.其他的食管惡性腫瘤包括淋巴瘤,平滑肌肉瘤和轉(zhuǎn)移性癌.

食管癌通常表現(xiàn)為幾周內(nèi)對固體食物發(fā)生進(jìn)行性吞咽困難,并伴有體重顯著下降.癌可以發(fā)生在食管的任何部位,表現(xiàn)為食管狹窄,腫塊和粘膜糜爛.美國癌癥協(xié)會估計(jì),1997年美國約8700例男性和2800例女性死于食管腫癌.

上皮樣(鱗狀細(xì)胞癌)　在美國食管上皮細(xì)胞癌并不常見,約占所有癌癥患者的1.5%,消化道癌癥的7%.美國癌癥協(xié)會估計(jì),1997年將有9400例新的男性和3100例新的女性病例.然而,中國,波多黎各島,新加坡,南美洲,瑞士,法國和伊朗群島發(fā)生率較高.

上皮細(xì)胞癌發(fā)生與飲酒,吸煙(任何類型),人類乳頭狀病毒感染,吞入堿液(導(dǎo)致狹窄),硬化療法,plummer-vinson綜合征,食管輻射,食管蹼,賁門失弛緩癥及頭和頸的上皮細(xì)胞癌有關(guān).胼胝形成(手掌面和足底角化過度癥)和鱗狀細(xì)胞乳頭瘤可能是前驅(qū)病損.在黑色人種中食管癌發(fā)病率是白色人種的3倍,美國黑人的5年生存率是4.1%,而白人為6.5%.

 

腺癌遠(yuǎn)端食管癌的發(fā)生率正在增加,但不常見于黑色人種.食管遠(yuǎn)端的腺癌與胃賁門部的腺癌侵入食管遠(yuǎn)端很難鑒別.

幾乎所有的遠(yuǎn)端食管腺癌的患者首先有barrett食管,這是因慢性胃食管反流病和反流性食管炎所引起.barrett食管在急性食管炎愈合期間,柱狀,腺狀和胃樣的粘膜取代了食管遠(yuǎn)端的鱗狀上皮.大多數(shù)食管遠(yuǎn)端腺癌是由barrett食管發(fā)展而來.從病因?qū)W上來說,吸煙和飲酒與腺癌關(guān)系不大.食管遠(yuǎn)端腺癌也可起源于胃底,并沿粘膜下層在食管下1/3擴(kuò)散.

其他惡性腫瘤很少見的食管惡性腫瘤包括梭形細(xì)胞癌(低分化的上皮細(xì)胞癌)的變型,疣癌(分化好的上皮細(xì)胞癌),假肉瘤,粘液上皮細(xì)胞癌,腺鱗狀癌,圓柱瘤(腺囊瘤),原發(fā)性燕麥細(xì)胞癌,絨毛膜癌,類癌瘤,肉瘤和原發(fā)性良性黑色素瘤.

喉,咽,扁桃體,肺,胸,胃,肝,腎,前列腺,睪丸,骨和皮膚癌可能轉(zhuǎn)移至食管.這些惡性腫瘤通常是種植在食管外圍疏松的結(jié)締組織的基底部,而原發(fā)性食管癌起始于粘膜或粘膜下層然后向內(nèi)向外擴(kuò)展.

癥狀和體征

早期食管癌可以無癥狀.當(dāng)食管管腔狹窄＜14mm時(shí),最常見癥狀是吞咽困難(難于吞下或食物沿食管下行時(shí)出現(xiàn)梗阻感),患者首先出現(xiàn)的是對固體食物的吞咽困難,以后是半固體食物,最后是對液體食物和唾液的吞咽困難,這些階段的進(jìn)展提示有進(jìn)行性的惡性病程而非痙攣,良性或消化性狹窄.胸痛經(jīng)常放射至背部.

 

即使患者食欲正常,也幾乎總是存在體重減輕.壓迫喉返神經(jīng)可以導(dǎo)致聲帶麻痹和聲音嘶啞.壓迫交感神經(jīng)可以產(chǎn)生horner綜合征,壓迫其他部位的神經(jīng)也可以產(chǎn)生脊柱疼痛,呃逆,橫膈麻痹.惡性胸膜滲出和肺部轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生呼吸困難.向腔內(nèi)發(fā)展的腫瘤可以產(chǎn)生吞咽疼痛,嘔吐,嘔血,黑糞,缺鐵性貧血,肺吸入,咳嗽,肺膿腫和肺炎.其他癥狀包括上腔靜脈綜合征惡性腹水和骨疼痛.

因?yàn)檎麄€食管的淋巴經(jīng)淋巴叢引流,可發(fā)生內(nèi)靜脈淋巴管,頸淋巴管,鎖骨上淋巴管,橫膈淋巴管及腹腔淋巴管的病變.腫瘤?？赊D(zhuǎn)移至肺和肝臟,甚至可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如骨,心臟,腦,腎上腺,腎臟,腹膜).

診斷

盡管鋇劑x線檢查可確診食管梗阻性病變,而胃鏡加活檢和細(xì)胞學(xué)檢查是更好的診斷方法.盡管活檢陽性率可達(dá)70%,但細(xì)胞刷檢查陽性率超過95%.最常見腫瘤是上皮細(xì)胞癌,那些在食管胃交界處外的腫瘤,30%~40%是腺癌.

鋇劑x線檢查可以在做胃鏡前進(jìn)行,它顯示腫瘤部位情況,以減少內(nèi)鏡插入不慎而引起穿孔或損傷的危險(xiǎn).鋇劑x線檢查還可以顯示腫瘤的阻塞程度,了解咳嗽和吸入困難是否是由阻塞或致食物和唾液反流入氣管或氣管食管瘺所引起.

 

內(nèi)鏡檢查可進(jìn)行診斷性活檢和細(xì)胞刷檢查,并可測定腫瘤大小和確定腫瘤部位(與環(huán)咽和膈的關(guān)系).也可以在內(nèi)鏡下擴(kuò)張食管或安置stent固定模以維持食管內(nèi)腔的口徑或閉合氣管食管瘺.

頸部,腹部,腹部和盆腔ct通過了解淋巴結(jié)腫大,遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而有助于分期和惡性液體收集(胸腔滲液和腹水),并有助于確定手術(shù)的可能性,放療范圍定位和預(yù)后.磁共振的費(fèi)用超過ct,而且并無特殊的優(yōu)越性,由于缺乏好的口服對比造影劑而應(yīng)用受到限制.

超聲內(nèi)鏡是一種更新的技術(shù),它可以詳細(xì)測量腫瘤在壁內(nèi)(食管壁內(nèi))擴(kuò)展范圍和附近淋巴結(jié)受累情況.然而這種技術(shù)只是在少數(shù)具有特殊設(shè)備和技術(shù)的中心使用.

食管測壓和放射性同位素閃爍成像對于診斷食管癌幫助不大.

預(yù)后和治療

食管癌預(yù)后很差,長期存活率低于5%,經(jīng)年齡調(diào)整的死亡率達(dá)3.4/10萬,因?yàn)榇婊盥氏喈?dāng)?shù)?死亡率也就非常接近與年齡調(diào)整的發(fā)病率.治療取決于腫瘤確切的分期,腫瘤精確位置,精確測量腫瘤的大小,部位和患者的意愿(許多是選擇放棄治療).

細(xì)胞癌的治療既可選擇手術(shù)切除又可選擇放療.遠(yuǎn)端食管腺癌選擇遠(yuǎn)端食管切除治療.在治療腺癌時(shí)放療的重要性較barrett食管時(shí)小,因?yàn)橄侔Ψ暖煹拿舾行圆蝗缟掀ぜ?xì)胞癌的內(nèi)科治療或外科治療效果不確定.根據(jù)異常增生的程度推薦3~12月不等進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測其惡變情況,對其費(fèi)用-效應(yīng)關(guān)系尚有爭議.

 

在適宜情況下手術(shù)可使患者得到最長的緩解期,化療可以延長某些患者的生存期.其他一些姑息性措施包括擴(kuò)張術(shù),管道修復(fù)術(shù)(stent固定膜),放療和管腔內(nèi)腫瘤的激光凝固法.

術(shù)后化療方法與中,遠(yuǎn)端胃癌相同

手術(shù)治療常伴有低治愈率和高死亡率.并發(fā)癥,5年存活率和死亡率主要取決于患者的選擇.對(1)年齡大于75歲,(2)腫瘤已穿透食管壁,(3)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,(4)心臟射血分?jǐn)?shù)低于45%,(5)用力呼氣容積低于1.5l的患者作全切除治愈的可能性極小.若姑息手術(shù)則非常成功的話,＞90%患者將可以進(jìn)軟食或固體食物.

手術(shù)的選擇取決于腫瘤的部位和大小,外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)目的.為治愈的全切除包括全部的腫瘤組織,近側(cè)端和遠(yuǎn)側(cè)端的邊緣正常組織,所有可能的惡性淋巴結(jié)和遠(yuǎn)端引流淋巴管的近端胃部分.手術(shù)中需取出胃,行食管胃吻合術(shù),小腸間位術(shù)或結(jié)腸間位術(shù).食管切除術(shù)會導(dǎo)致雙間迷走神經(jīng)的切除,為保證胃的適當(dāng)排空需行幽門成形術(shù).

手術(shù)并發(fā)癥有吻合口滲漏和狹窄,膽汁性胃食管反流和傾倒綜合征.遠(yuǎn)端食管切除術(shù)后膽汁反流引起燒心感可能較最初的消化不良癥狀給患者帶來更多的困擾,可能需再行roux-en-y空腸吻合術(shù),以利膽汁排泄.間位的小腸或結(jié)腸段血供差,可引起腸段的扭轉(zhuǎn),缺血或壞疽.

 

體外光束放射治療通常作為主要的治療方法施用于無根治手術(shù)條件的患者,包括那些進(jìn)展期患者.放療禁用于有氣管食管瘺的患者,因?yàn)槟[瘤縮小的同時(shí)會擴(kuò)大瘺道.同樣,位于血管周圍的腫瘤在放療時(shí),腫瘤縮小會引起相當(dāng)嚴(yán)重出血.在放療早期水腫會加重食管造梗阻,加重吞咽困難和吞咽疼痛.在放療早期需要行食管擴(kuò)張或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造術(shù)置放飼管以利于腸內(nèi)營養(yǎng).放療的其他副作用包括惡心,嘔吐,厭食,疲勞,食管炎,食管粘膜過度分泌,口腔干燥,狹窄,放射性肺炎,放射性心包炎,心肌炎和脊髓炎(脊髓損傷).

化療通常作為手術(shù)治療和放射治療的輔助療法.有些藥物單一使用具有抗上皮細(xì)胞癌活性包括氟尿嘧啶(5-fu),絲裂霉素,順鉑,阿霉素,windescme,爭光霉素和甲氨蝶呤.有效率(如腫瘤體積縮小50%的患者的百分率)在10%~40%不等,但一般來說效果不肯定(腫瘤縮小不明顯).從效果,生存期,費(fèi)用和毒性角度來衡量沒有一種藥物比另一種更好.順鉑最常用于聯(lián)合化療,因其副作用不同于聯(lián)合用藥中的其他藥物,通常是氟尿嘧啶或較少用的爭光霉素.

 

聯(lián)合治療(在同一治療計(jì)劃中同時(shí)包括手術(shù),放療和化療)適用于控制局部腫瘤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤.聯(lián)合治療尚處于實(shí)驗(yàn)階段,療效尚不能肯定.

術(shù)前還是術(shù)后使用放療或化療；如果使用,間隔時(shí)間多久的對照研究都尚未確定.然而,在上皮細(xì)胞癌切除術(shù)前已施行放療以縮小腫瘤體積,增加切除可能性和破壞切除范圍附近的顯微鏡下的局部和區(qū)域性轉(zhuǎn)移.同樣,上皮細(xì)胞癌切除術(shù)前已施用化療以縮小腫瘤的體積,增加切除的可能性以及同時(shí)控制遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移.然而,沒有跡象顯示術(shù)前治療能提高治愈率.

術(shù)前的放療與化療聯(lián)合治療需進(jìn)一步評估.已有研究術(shù)前放療與順鉑,依托泊甙和氟尿嘧啶的聯(lián)合治療.盡管在某些病例中中位生存期延長了,但術(shù)后恢復(fù)期也延長了.與單獨(dú)手術(shù)相比,術(shù)前放療與化療聯(lián)合以及有關(guān)用藥的時(shí)間方式的資料并不多.然而,有些資料證實(shí)放療配合氟尿嘧啶和順鉑的聯(lián)合療法可以延長緩解期和未切除食管癌患者的生存期.在腺癌或鱗狀細(xì)胞癌患者治療中聯(lián)合療法已顯示出優(yōu)點(diǎn)而且比單獨(dú)放療好.

探條擴(kuò)張術(shù)(食管擴(kuò)張)在整個過程中都是維持食管管腔通暢的重要輔助治療方法.較新的擴(kuò)張術(shù)是通過內(nèi)鏡直視下或在屏幕的控制下置放更為安全.食管擴(kuò)張術(shù)療效可能是短暫的.食管stent固定模維持食管管腔暢通時(shí)間更長,而且可閉合氣管食管瘺.

 

內(nèi)鏡下的鉍-釔-鋁-石榴石激光治療通過燒灼出貫通于腫瘤中央的管道而用于緩解吞咽困難.在一個單獨(dú)的治療過程中一種遠(yuǎn)端到近端技術(shù)可使梗阻緩解(成功率約90%).激光治療是姑息療法,不是治愈療法,所以可以重復(fù)使用.激光療法的并發(fā)癥發(fā)生率低于stent固定模安置療法.

光動力療法最初是試驗(yàn)性治療,目的是破壞腫瘤細(xì)胞而不損傷周圍正常組織.通過靜脈注射一種主要集中于腫瘤細(xì)胞內(nèi)的血卟啉衍生物,當(dāng)氟標(biāo)記激光和金霧氣激光進(jìn)行光激活時(shí),這種物質(zhì)在腫瘤中釋放細(xì)胞毒性的氧單態(tài).

在體外旁路中,于腫瘤的近端食管連通一管道,然而穿出體表皮膚,沿著胸腔外下行,在腹腔水平進(jìn)入體內(nèi),將其遠(yuǎn)側(cè)末端插入胃內(nèi).采用這種方法時(shí),食管腫瘤沒有被切除.

腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持療法可增強(qiáng)所有治療的耐受性和可行性.

因?yàn)閹缀跛械氖彻馨┒际侵旅?終末期護(hù)理的目的是控制癥狀(參見第294節(jié)),尤其是疼痛和不能吞咽分泌物.在某些時(shí)候,許多患者需要大量的麻醉止痛藥以控制癥狀(如進(jìn)展期惡性腫瘤的疼痛).（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）