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ERAS術(shù)中怎樣預(yù)防深靜脈血栓 王萍  重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

深靜脈血栓形成的病因

自19世紀(jì)中期（1846～1856年），魏爾嘯(virchow)首先提出了靜脈血栓形成的三大因素（血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷）以來，就開始了對(duì)深靜脈血栓形成病因的探討，經(jīng)近百年的臨床及多種先進(jìn)檢測手段的驗(yàn)證，已普遍被公認(rèn)。有許多學(xué)者還提出了一些可能與本病有關(guān)的因素。

(一)靜脈血流滯緩

在大多數(shù)dvt的病例中，血栓形成的發(fā)展是多種因素促成的，但靜脈血流滯緩幾乎總是牽涉其中。因此，靜脈血流滯緩，在深靜脈血栓形成上起著關(guān)鍵性作用。

手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，或長途乘車，或長久的下蹲位等。均可引起靜脈血流滯緩，一直被認(rèn)為是引起dvt的因素。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可引起靜脈血流滯緩，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成，如果再伴隨其他引起血栓形成的因素（內(nèi)膜損傷或高凝狀態(tài)）血栓就會(huì)發(fā)展。

另外，解剖因素也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。據(jù)張?jiān)戳翀?bào)道，通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈有粘連結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)率為52．5％，張為龍報(bào)道，此種情況為27．5％。武景望等在尸體解剖中觀察到左髂總靜脈內(nèi)有粘連者高達(dá)55．6％。粘連結(jié)構(gòu)有三角型、橫隔形、長方形或索條狀。為臨床上dvt 好發(fā)于左下肢的現(xiàn)象提供了解剖依據(jù)。

由于靜脈血流滯緩，血液淤滯于靜脈內(nèi)，導(dǎo)致組織缺氧，淤滯的血小板促進(jìn)凝血酶

的產(chǎn)生和釋放。積累的凝血酶損傷血管壁內(nèi)膜，導(dǎo)致5一羥色胺和組胺的釋放。其結(jié)果是基底膜暴露，內(nèi)彈力板斷裂，導(dǎo)致血小板沉著及凝血因子的活化，進(jìn)而血栓形成。

（二)血管壁損傷

靜脈內(nèi)膜為一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞表面有一層含有糖蛋白、肝素等成分的覆蓋物，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附；內(nèi)皮細(xì)胞本身合成抗凝物質(zhì)，與某些重要的抑制血栓形成的物質(zhì)相結(jié)合，產(chǎn)生具有較強(qiáng)的抗血小板黏附和擴(kuò)張血管的前列腺素的作用；還有學(xué)者報(bào)道內(nèi)皮細(xì)胞表面存有蛋白c，而蛋白c具有間接的抗凝作用。所以血管壁損傷中以內(nèi)膜損傷更為重要。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)于局部因素包括血管的直接損傷，感染或其他組織損傷，損傷也可以通過血管活性物質(zhì) （5一羥色胺、組胺和緩激肽）引起，內(nèi)膜損傷后釋放出凝血因子ⅲ，組織凝血活素，啟動(dòng)外源性凝血途徑。由于外源性凝血途徑參與的因子少，步驟簡單，故反應(yīng)迅速。外源性的凝血鏈被激活后，凝血酶被激活，引起血管收縮和細(xì)胞損傷，甚至引起未受損血管的內(nèi)彈力板斷裂，繼而血小板沉積和纖維蛋白聚積并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞而形成凝血塊，即血栓形成。

(三)血液高凝狀態(tài)

血液組織成分改變，血液處于高凝狀態(tài)，是靜脈血栓形成的重要因素。某些因素將外傷或手術(shù)或燒傷病人推向了血液高凝狀態(tài)。這些因素增加循環(huán)組織的促凝血酶原激酶和激活前凝血物質(zhì)，降低纖溶活性。在低灌注狀態(tài)期間通過肝臟清除激活的凝血因子能力的降低，繼發(fā)于兒茶酚胺釋放的血小板聚集率增高，都可引致血液高凝狀態(tài)。

與外傷和手術(shù)無關(guān)的遺傳或獲得性高凝狀態(tài)都是dvt的危險(xiǎn)因素。先天性高凝血疾病包括抗凝血酶ⅲ缺乏，蛋白c和蛋白s，纖維溶解障礙，高胱氨酸尿癥等。有 dvt家族史，在不常見的部位的血栓形成或青少年的血栓形成的病人，應(yīng)高度懷疑先天性高凝狀態(tài)。另外，很多疾病都可以使病人發(fā)展成為獲得性高凝狀態(tài)，如惡性腫瘤、妊娠、服用雌激素、dic、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、骨髓增殖性疾病、糖尿病及腎病綜合征等。血液在高凝狀態(tài)下容易導(dǎo)致dvt。

（四)深靜脈血栓形成的高危因素

深靜脈血栓形成的發(fā)病率是不同的，與手術(shù)類型及病人易患dvt的臨床高危因素的存在有密切關(guān)系。hull等將病人的dvt易感因素分為低、中、高三種。

1．低危組病人：年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時(shí)間在30min之內(nèi)。這些病人發(fā)生dvt的機(jī)會(huì)小于10％，其近心側(cè)的dvt，機(jī)會(huì)小于1％，致命性肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì)小于0．01％。

2．中危組病人：年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30rain，還有以下幾種因素，包括惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭。在沒有預(yù)防措施的中危組病人中患小腿dvt的機(jī)會(huì)為10％～40％，下肢近心側(cè)患dvt的機(jī)會(huì)為2％～10％，致命性肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì)為0．1％～0．7％。

3．高危組病人：有dvt或肺動(dòng)脈栓塞病史，有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)都屬高危組。如果沒有預(yù)防措施，這些病人患小腿dvt的機(jī)會(huì)為40％～80％，下肢近心側(cè)dvt的機(jī)會(huì)為10％～20％，致命性肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì)為1％～5％。

massachuselrs醫(yī)科大學(xué)的血管實(shí)驗(yàn)室的工作人員回顧了1 464例病人，這些病人經(jīng)過阻抗描記儀來評(píng)價(jià)dvt的可能性。結(jié)果表明，在無明顯高危因素而臨床上懷疑dvt的病人中只有11％的診斷是肯定的。隨著危險(xiǎn)因素的增加而升高，當(dāng)有3個(gè)高危因素存在時(shí)，增加到50％。因此，應(yīng)通過詢問病史以提供dvt的高危因素，對(duì)dvt的診斷大有幫助。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）